Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Указатель описаний ЛС

Для ВИЧ-инфекции характерны медленное, прогрессирующее течение, пестрота клинических проявлений и неблагоприятный прогноз.

К настоящему времени число ВИЧ-инфицирован- ных в мире превышает 30 млн., а умерших от этой инфекции — 6 млн. человек. Ежедневно в мире заражается более 5 тысяч человек, что дает основание говорить о пандемии СПИДа. Лечение ВИЧ-инфек- ции зависит от стадии заболевания, конкретных клинических проявлений и включает собственно антиретровирусную терапию (АРВТ) и лечение оппортунистических заболеваний.

Современные методы лечения ВИЧ-инфекции дают максимальный клинический эффект и снижение смертности на 40%. При этом отмечаются достоверное снижение вирусной нагрузки, увеличение продолжительности и качества жизни больных, вплоть до предполагаемого полного излечения.

Классификация ВИЧ-инфекции

Имеются два подхода, один из них отражает стадии развития инфекции:

заражение вирусом ВИЧ;

первичная инфекция ВИЧ;

сероконверсия;

латентный период инфекции с наличием или отсутствием генерализованной лимфаденопатии;

стадия ранних клинических проявлений инфекции ВИЧ;

ÑÏÈÄ;

поздняя стадия инфекции ВИЧ.

Другой подход к классификации инфекции ВИЧ определяет стадийность процесса в зависимости от клинических проявлений и степени нарушения функции иммунной системы по количеству CD4-кле- ток:

Бессимптомная инфекция/Генерализованная лимфаденопатия/Острая инфекция ВИЧ

—A1 — CD4 > 500/ìêë (> 29%);

—A2 — 200—499/ìêë (14—28%);

—A3 — < 200/ìêë (< 14%).

Стадия клинических проявлений (без симптомов характерных для стадий А и С)

—B1 — CD4 > 500/ìêë (> 29%);

—B2 — 200—499/ìêë (14—28%);

—B3 — < 200/ìêë (< 14%).

СПИД, стадия клинических проявлений

—Ñ1 — CD4 > 500/ìêë (> 29%);

—Ñ2 — 200—499/ìêë (14—28%);

—Ñ3 — < 200/ìêë (< 14%).

Согласно современным представлениям пациентов стадии А3, В3, С3 относят к СПИДу на основании клинических признаков.

Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, легких (11%).

Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет (6%).

Цитомегаловирусная инфекция, за исключением поражения печени, селезенки, лимфатических узлов; цитомегаловирусное поражение глаз (6%).

Диссеминированный, или легочный туберкулез (5%).

Бактериальная пневмония, повторная (более двух раз в течение года) (4%).

Диссеминированная инфекция Mycobacterium avium (4%).

Деменция, связанная с ВИЧ (4%).

Криптококкоз внелегочный (4%).

Простой герпес с поражением слизистых и кожи (продолжительностью более одного месяца) или бронхов, пневмонита, эзофагита (4%).

Токсоплазмоз внутренних органов (3%).

Неходжкинская В-клеточная или неизвестного фенотипа, или гистологиче- ски низкодифференцированная лимфома, или иммунобластная саркома (2,2%).

Криптоспоридиоз с диареей (1,6%).

Внелегочный гистоплазмоз (0,7%).

Прогрессирующая множественная лейкоэнцефалопатия (0,7%).

Инвазивный рак шейки матки (0,3%).

Кокцидиоидомикоз внелегочный (0,3%).

Повторная септицемия, вызванная сальмонеллами (не S. Typhi) (0,2%).

Изоспориоз с диареей (более одного месяца) (0,1%).

Внекишечный стронгилоидоз.

Нокардиоз.

Синдром усталости, связанный с ВИЧ.

Клинические признаки и симптомы СПИДа

Пневмоцистная пневмония (28%).

Нарушения, связанные с ВИЧ: потеря веса более чем на 10% в сочетании с хронической диареей (стул более двух раз в сутки в течение более 30 суток) или хроническая усталость с документированной лихорадкой (в течение более 30 суток) (14%).

Лабораторная

диагностика и контроль лечения

Измерение вирусной нагрузки

Измерение ВН методом RT-PCR при первичной диагностике ВИЧ, а в отсутствии лечения — каждые 3—4 мес (òàáë. 67). Измерение ВН необходимо проводить непосредственно перед началом АРВТ и через

2—8 недель после начала лечения. Повторное измерение оценивает эффективность терапии по снижению ВН (~ 1,0 log) к 2—8- й неделе. К 16—20-й неделе ВН должна уменьшиться и оказаться ниже предела разрешения метода (< 500 копий /мл). В процессе лечения исследование необходимо повторять каждые 3—4 мес для оценки эффективности терапии. После 6 месяцев эффективной терапии ВН должна быть ниже 50 копий/мл. Если ВН определяется через 16—20 недель лечения (повторные исследования), необходимо внести изменения в лечение. Достоверным изменением ВН считается не менее чем трехкратное (0,5 log) снижение или увеличение уровня. ВН не измеряют раньше 4 недель после любой интеркуррентной инфекции, обострения хронического заболевания или иммунизации.

Измерение количества лимфоцитов-хелперов

Количество CD4+ при первичной диагностике, а затем каждые 3—6 месяцев. Существенное уменьшение количества CD4+ составляет снижение более чем на 30% от нормативного абсолютного количества клеток и на 3% от относительного показателя.

Определение резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам

Определение резистентности ВИЧ к АРВП (генотипическое исследование — выявление мутаций в генах, кодирующих обратную транскриптазу или протеазу, и фенотипиче- ское исследование [рекомбинантное фенотипирование] — определяет концентрацию АРВП, подавляющую репликацию вирусов на 50% [IC50] èëè 90% [IC90]. При наличии 10—20% резистентных вирусов в популяции эти методы могут их не обнаружить.

Лечение пациентов с бессимптомной инфекцией ВИЧ

В пользу начала лечения свидетельствуют максимальная супрессия репликации вирусов, повышение качества и продолжительности жизни, снижение риска резистентности к ЛС и передачи вирусов. Аргументами против лечения являются сужение спектра ЛС для дальнейшего лечения, неизвестная длительность эффективности, отсутствие данных о токсичности ЛС при постоянном применении.

Цель лечения

Первичной целью АРВТ являются максимальная и продолжительная супрессия

ВН, восстановление или защита функции иммунной системы, улучшение качества жизни, снижение летальности и смертности инфицированных ВИЧ.

Высокоактивная АРВТ (ВААРВТ) приводит к повышению количества CD4+ на 100—200 кл/мл и более. Повышение коли- чества CD4+ отражает степень супрессии вирусов, а значительное увеличение может наблюдаться при неполной супрессии ВН и не указывает на плохой прогноз.

Несмотря на то, что у 70—90% пациентов, впервые получивших АРВТ, достигается максимальное снижение ВН к 6—12-му месяцу лечения, только у 50% отмечается высокий уровень клинических результатов.

Прогностическими факторами вирусологической эффективности являются:

низкая исходная ВН;

высокое количество CD4+;

быстрое снижение виремии до уровня менее 50 копий/мл;

адекватный уровень АРВП в сыворотке.

Одним из путей повышения эффективности лечения является рациональная замена ЛС и режимов их применения (òàáë. 68).

Начало терапии у пациентов с бессимптомной ВИЧ

Лечение должно вызывать максимальную супрессию вирусов. В таблице 69 представлены рекомендации по началу и режиму лечения. Любой пациент с количеством CD4+ < 500/мл и ВН > 30 000 (RT-PCR) копии/мл плазмы нуждается в лечении.

Подходы

Агрессивный — у большинства пациентов с ранней инфекцией. Всем пациентам с количеством CD4+ < 500/мкл следует начи- нать лечение до иммуносупрессии точно так же, как пациентам с более высоким количеством CD4+ и ВН > 20 000 (RT—PCR) копий/мл плазмы (òàáë. 69).

Менее агрессивный — "отсроченное ле- чение" до появления клинической симпто-