Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

всего, это относится к грамположительной микрофлоре кожных покровов и, в первую очередь, к стафилококкам (золотистому и эпидермальному), вызывающим более 70% от общего числа послеоперационных нагноений. Антибиотик также должен перекрывать дополнительные группы эндогенных бактерий, контаминирующих рану при нарушении целостности внутренних органов и слизистых оболочек. В то же время для того, чтобы уменьшить риск селективного давления и колонизационной резистентности, препарат должен иметь как можно более узкий спектр активности.

Антибиотик должен быть безопасным для больного, хорошо проникать в ткани и не влиять на фармакокинетику средств для анестезии, в первую очередь, миорелаксантов. С этих позиций наиболее удач- ной группой являются цефалоспорины I—II поколения и защищенные пенициллины, имеющие относительно узкий антимикробный спектр (преимущественно грамположительные бактерии) и характеризующиеся хорошей переносимостью. Из цефалоспоринов для АМП, как правило, рекомендуются цефазолин и цефуроксим, наиболее полно удовлетворяющие вышеперечисленным требованиям. Цефалоспорины III поколения редко применяют для профилактики раневой инфекции (за исключением цефтриаксона — препарата с длительным периодом полувыведения), так как они в 2—4 раза менее активны против стафилококков и уступают цефалоспоринам I и II поколений с позиции стоимость/эффективность при АМП.

При высоком риске контаминации раны анаэробными бактериями, особенно Bacteroides spp. (в абдоминальной хирургии, операциях на органах малого таза, в области головы и шее), к цефалоспорину добавляют клиндамицин или метронидазол, либо используют амоксициллин/клавуланат, не уступающий цефазолину и цефуроксиму по спектру активности против грамположительных бактерий и высоко активный против анаэробов.

При аллергии на бета-лактамы èëè âû-

соком риске инфицирования раны метициллинорезистентными стафилококками для АМП применяют ванкомицин.

Аминогликозиды имеют ограниченное применение при АМП из-за высокого риска нейромышечной блокады в сочетании

ñмиорелаксантами, в то время как их нефро- и ототоксичность представляют значительно меньшую опасность в связи

ñнепродолжительным (1—2 дозы) введением. Применение фторхинолонов при АМП практически не изучено, кроме того, они противопоказаны детям и подросткам.

Режимы антимикробной профилактики

Для проведения АМП обычно используют одну дозу препарата. Однако при длительных операциях или у больных группы риска может возникнуть необходимость в повторных введениях антибиотика для поддержания оптимальной концентрации в сыворотке крови и, следовательно, в интерстициальной жидкости и ране. Для бета-лактамов важно, чтобы эта концентрация превышала МПК для стафилококков, стрептококков и кишечной палочки в 4 раза, когда гибель бактерий достигает максимума и уже не зависит от дальнейшего нарастания концентрации препарата, но коррелирует со временем, в течение которого его уровень превышает МПК. Поэтому цефалоспорины и пенициллины относят к антибиотикам с не зависимым от концентрации, но зависимым от времени типом бактерицидного действия. Поскольку кратность введения антибиотиков определяется клиренсом препарата или периодом полувыведения, теоретически повторная доза должна вводиться через интервал времени, в 2 раза превышающий период полувыведения. С учетом поправки на активность собственных защитных сил макроорганизма, интервалы между повторным введением цефазолина, цефуроксима и амоксициллин/клавуланат при проведении АМП составляют, в среднем, 6—8 ча- сов.

Варианты АМП1 при операционных и инструментальных вмешательствах

На голове/шее (опухоли глотки, гортани):

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г; Цефуроксим 1,5 г + метронидазол 0,5 г (раздельно).

На молочной железе:

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г; Цефазолин 2 г.

На пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке:

Цефазолин 2 г; Цефуроксим 1,5 г.

На желчных путях:

Цефазолин 2 г; Цефуроксим 1,5 г.

При грыжесечении (см. схему лечения при высоком риске осложнений)

Цефазолин 2 г; Цефуроксим 1,5 г.

На тонком кишечнике и органах малого таза:

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г; Цефазолин 2 г + Метронидазол 0,5 г; Цефуроксим 1,5 г + Метронидазол 0,5 г (раздельно).

При высоком риске осложнений2 дополнительно вводят 2—3 дозы цефуроксима, цефазолина или амоксициллин/клавуланат (соответственно через 5—6 и 10—12 ч после первой дозы).

При кесаревом сечении3, экстирпации матки из брюшного или влагалищного доступа:

Через 6—8 ч (всего 2 дозы): Амоксициллин/клавуланат 1,2 г + 0,6 г; Цефуроксим 1,5 г + 0,75 г.

При медицинском аборте (второй триместр беременности):

Однократно: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г;

1Антибиотик вводят внутривенно за 15—30 мин до операции во время вводного наркоза.

2Антибиотик вводят сразу после пережатия пуповины.

3 Профилактика газовой гангрены.

Цефазолин 1 г; Цефуроксим 1,5 г.

При протезировании тазобедренного сустава, спондилодезе:

Каждые 6—8 ч (всего 3 дозы): Амоксициллин/клавуланат 1,2 г + 0,6 г + 0,6 г; Цефазолин 2 г + 1 г + 1 г;

Цефуроксим 1,5 г + 0,75 г + 0,75 г.

При протезировании сустава, кроме тазобедренного:

Однократно: Ванкомицин 1г.

Остеосинтез штифтом: при закрытых переломах верхних конечностей:

Однократно: Цефазолин 2 г; Цефуроксим 1,5 г.

Принципы антимикробной профилактики при аппендектомии

Диагноз аппендицита обычно устанавливают на основе клинических признаков, а по результатам патоморфологического исследования удаленного отростка выделяют

три формы заболевания:

катаральный аппендицит;

флегмонозный аппендицит;

перфоративный или гангренозный аппендицит (в том числе, осложненный перитонитом и абсцедированием).

Óбольных с перфоративным гангренозным è флегмонозным аппендицитом, не получавших антибиотики с профилакти- ческой целью, частота послеоперационной инфекции составляет 20—50%, а в группе больных, где проводилась АМП, — менее 5%. Аналогичная тенденция наблюдается и при интактном отростке (20% осложнений без применения антибиотиков и 4—6% — на фоне АМП), поскольку независимо от патоморфологического диагноза удаление отростка подвергает брюшную полость контаминации микрофлорой кишечника. Более чем в половине случаев инфекция может развиться в отдаленном периоде (вплоть до 2—4 нед после выписки больного из стационара).

Интерпретация данных бактериологиче-

I—II поколения (в сочетании с клиндамицином или метронидазолом). Послеоперационная раневая инфекция наблюдается чаще, чем при применении антибиотиков внутрь.

Комбинация перорального и внутривенного пути введения — наиболее оптимальная схема АМП, особенно при наличии факторов риска развития инфекции:

Внутрь: Неомицин 1 г +

Эритромицин-основание 1 г в 13, 14 часов и в 21 час накануне дня операции.

Â/â:

Цефазолин 2 г или цефуроксим 1,5 г двукратно через 6—8 ч в день операции.

Необходимым предварительным условием операций на толстой кишке является удаление содержащихся в кишечнике жидкости и фекалий путем его механической подготовки. Подготовка с помощью перорального промывания кишечника изотони- ческим раствором удаляет из толстой кишки воздух, жидкость, фекалии и снижает число анаэробов в сигмовидной кишке более действенно, чем общепринятая трехдневная подготовка с использованием клизм.

Оценка эффективности лечения

Профилактику хирургической инфекции

считают неэффективной ïðè:

Возникновении послеоперационной инфекции, а также абсцессов в зоне первичного операционного разреза и/или брюшной полости (в том числе перитонита).

Не находящем объяснений использовании антимикробных препаратов в тече- ние 4 недель после первичной операции.

Возникновении необходимости дренирования операционной зоны, а также брюшной полости и прилежащих к ней образований в связи с инфекцией.

Инфекцию в отдаленных областях (например, инфекцию мочевыводящих путей, пневмонию, инфицирование внутрисосудистых систем и устройств) не рассматривают как неэффективность профилактики.

Профилактическое применение антибиотиков не заменяет общепринятых сани- тарно-гигиенических мероприятий, мето-

дов асептики и антисептики. АМП не может компенсировать недостаточного опыта

èтехнических ошибок хирурга, нарушения санитарно-эпидемиологического и температурного режима в операционной, обширной кровопотери и угнетения иммунитета и не заменяет выхаживания послеоперационного больного. АМП также не предотвращает развития таких госпитальных инфекций, как вентилятор-ассоци- ированная пневмония, инфекции мочевыводящих путей, катетер-ассоциированные инфекции и других.

Кроме того, необходимо помнить, что широкое применение АМП неизбежно ведет к селекции резистентных штаммов и повышает вероятность возникновения суперинфекции у прооперированных больных. Этот риск можно свести к минимуму, если антибиотик применяется непосредственно перед операцией, а не задолго до нее,

èиспользуется менее 24 часов в послеоперационном периоде. Такая тактика оправдана и с экономических позиций.

Литература

1.Зубков М.Н и соавт. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия гнойных осложнений в травматологии и ортопедии. Пособие для врачей. — М: МЗ РФ, 2000; 23 с.

2.Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1990; 590 с.

3.Александер Дж., Гуд Р.Р. Иммунология для хирургов. Пер. с англ. — М.: Медицина, 1974; 191 с.

4.Bauer T., et al. Antibiotic prophylaxis in acute nonperforated appendicitis. Ann Surg 1989; 209: 307—311.

5.Bennion R.S., et al. The bacteriology of gangrenous and perforated appendicitis— revisited. Fnn Surg 1990; 21: 165—171.

6.Bennion R.S., Thomson J.E., Baron E.J., Finegold S.M. Gangrenous and perforated appendicitis with peritonitis: treatment and bacteriology. Clin Ther 1990; 12: 1—14.

7.Burke J.F. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incision and dermal lesions. Surg 1961; 50: 161—168.

8.Classen D.C., et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N Engl J Med 1992: 326: 281—286.

9.Condon R.E., et al. Efficacy of oral and systemic antibiotic prophylaxis in colorectal operations. Arch Surg 1983: 118: 496—501.

10.Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 31st ed. 2001; 142 p.

11.Heseltine P.N.R., et al. Perforated and gangrenous appendicitis: an analysis of antibiotic failures. J Infect Dis 1983; 148: 222—229.

12.Lau W.J., Chu K.W., Ho K.K. Prophylactic antibiotics in elective colorectal surgery. Br J Surg 1988; 75: 782—785.

13.Page C.P., et al. Antimicrobial Prophylaxis

for Surgical Wounds: Guidelines for Clinical Care. Arch Surg 1993; 128:79—88.

14.Weaver M., Burdon D.W., Youngs D.J. Oral neomycin and erythromycin compared with single-dose systemic metronidazole and ceftriaxone prophylaxis in elective colorectal surgery. Am J Surg 1986; 151: 437—442.

15.Weff B.G., et al. A new bowel preparation for elective colon and rectal surgery. Arch Surg 1988; 123: 895—899.

16.Wenzel R.P. Epydemiology of Hospital-Ac- quired Infections. In. Management of hos- pital-acquired infections. 6th ICID Congress. 1991; 4—9.

17.Wenzel R.P. Prevention and control of nosocomial infections. Williams and Wilkins. Baltimore, 1987; 64 p.