Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

разрезе или биопсии кожи (с предварительной хирургической обработкой);

обрезании.

Антимикробная профилактика не показана также в случае отсутствия инфекции при:

катетеризации уретры;

расширении шейки матки и выскабливании;

медицинском аборте;

стерилизации;

установке или удалении внутриматоч- ных противозачаточных средств.

Рекомендуемые схемы антимикробной профилактики инфекционного эндокардита при различных медицинских манипуляциях

Âобласти полости рта, пищевода, дыхательных путей (в скобках указаны дозы приема для детей до 12 лет)

Стандартная схема:

Амоксициллин внутрь 2 г (50 мг/кг) за 1 ч до процедуры.

При невозможности перорального приема:

Ампициллин в/в или в/м 2 г (50 мг/кг) за 30 мин до процедуры.

При аллергии к пенициллинам:

Внутрь за 1 ч до процедуры: Азитромицин/кларитромицин 500 мг (15 мг/кг); Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг);

Цефалексин/цефадроксил 2 г (50 мг/кг).

При аллергии к пенициллинам и невозможности перорального приема:

За 30 мин до процедуры: Клиндамицин в/в 600 мг (20 мг/кг); Цефазолин в/м или в/в 1 г (25 мг/кг).

Âобласти желудочно-кишечного и урогенитального трактов у больных разных групп риска (в скобках указаны дозы приема для детей до 12 лет)

Группа высокого риска:

За 30 мин до процедуры:

Ампициллин в/м или в/в 2 г (50 мг/кг) + Гентамицин в/м или в/в 1,5 мг/кг (не более 120 мг).

Через 6 ч:

Амоксициллин внутрь1 г (25 мг/кг); Ампициллин в/м или в/в 1 г (25 мг/кг).

Группа высокого риска с аллергией к пенициллинам:

Ванкомицин в/в 1 г (20 мг/кг) 1—2 ч + Гентамицин в/в или в/м 1,5 мг/кг (не более 120 мг) — введение завершить за 30 мин до процедуры.

Группа умеренного риска:

Амоксициллин внутрь 2 г (50 мг/кг) за 1 ч до процедуры.

Ампициллин в/м или в/в 2 г (50 мг/кг) за 30 мин. до процедуры.

Группа умеренного риска с аллергией к пенициллинам:

Ванкомицин в/в 1 г (20 мг/кг) 1—2 ч — введение завершить за 30 мин до процедуры.

Âклинической практике возможны ситуации, когда больные из групп риска уже получают по другим показаниям антибактериальные препараты, используемые для профилактики ИЭ. В подобных случаях целесообразно не увеличивать дозу применяемого препарата, а назначать антибиотик другой группы.

Если позволяют обстоятельства, предполагаемую процедуру желательно провести через 9—14 дней после окончания антимикробной терапии, что позволяет восстановиться обычной микрофлоре.

Схема приема антибиотиков, назначаемых с целью профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки, не соответствует таковой для предупреждения ИЭ. У больных, длительно получавших препараты пенициллина внутрь для профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки, существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, относительно устойчивых к антибиотикам этой группы. Этим больным для профилактики ИЭ рекомендуются макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин.

Предупреждение инфекций по эпидемиологическим показаниям

При эпидемических вспышках или угрозе их возникновения адекватная антимикроб-

ная профилактика с целью предотвращения распространения инфекции должна проводиться всем лицам, контактировавшим с источником инфекции.

Менингит, вызванный N. meningitidis: Внутрь:

Рифампицин 0,6 г (детям по 10 мг/кг) 2 р/сут 2 дня; Спирамицин 1,5 млн. ЕД (детям 25 мг/кг) 4 р/сут 5 дней.

Однократно:

Цефтриаксон в/м 0,25 г (детям 125 мг); Моксифлоксацин внутрь 0,5 г. Менингит, вызванный H. influenzae, òèï b:

Внутрь 4 дня:

Рифампицин 0,6 г 1раз/сут.

Дифтерия

Внутрь 7—10 дней: Эритромицин 0,5 г 4 р/сут.

Коклюш

Внутрь 14 дней: Эритромицин 0,5 г 4 р/сут.

Сибирская язва ЛС выбора (схемы лечения)

Внутрь 60 дней: Моксифлоксацин 0,5 г 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения)

Внутрь в течение 60 дней: Амоксициллин 0,5 г 3 р/сут; Доксициклин 0,1 г 2 р/сут.

При одновременном применении вакцины (не менее 3 доз) срок антимикробной профилактики составляет 1—1,5 мес.

×óìà

Внутрь 2 р/сут 7 дней: Доксициклин 0,1 г; Моксифлоксацин 0,5 г.

Туляремия (в течение 24 часов после контакта):

Внутрь 2 р/сут 7 дней: Доксициклин 0,1 г Моксифлоксацин 0,5 г

Боррелиоз Лайма

Внутрь 3—5 дней (от момента укуса клеща):

Доксициклин 0,1 г 2 р/сут.

Ошибки и необоснованные назначения

Одной из наиболее распространенных ошибок является назначение антимикробных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях с целью профилактики бактериальных осложнений. Показано, что частота бактериальных осложнений примерно одинакова как при приеме антибиотиков "с профилактической целью", так и при отсутствии такового.

Ошибочной также является точка зрения о необходимости назначения одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений. При кратковременном применении современных антимикробных препаратов возможность развития грибковой суперинфекции достаточно мала. Профилактическое назначение антимикотиков системного действия (флуконазол, кетоконазол) оправдано только при назначении антимикробной терапии больным с выраженными иммунными нарушениями, обусловленными как самим заболеванием (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования), так и применением цитостати- ческих препаратов. Назначение нистатина или леворина с целью профилактики грибковых суперинфекций или дисбактериоза кишечника не обосновано.

Литература

1.Bartlett J.G. Pocket Book of Infectious Disease Therapy. 11th ed. Baltimore etc., Williams & Wilkins, 2000.

2.Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations of American Heart Associa- tion.—JAMA, 1997; 277: 1794—1801.

3.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Eds. Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. 30th ed. Antimicrobial Therapy, Inc., USA, 2000.

Медоклав

Цефалоспорины

Цефуроксим

Аксетин

Кетоцеф

Цефазолин

Принципы антимикробной профилактики

946

Современная концепция АМП базируется на несколь-

707

ких принципах, каждый из которых подтвержден мно-

779

гочисленными научными исследованиями.

929

Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, и к концу операции в 80—90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего — стафилококками. Как показано

Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране, превышающая МПК для возбудителей раневой инфекции, должна сохраняться на протяжении всей операции и поддерживаться к моменту наложения швов, когда микробная контаминация достигает максимума.

Решающими для развития инфекции являются первые 3 часа от момента попадания бактерий в рану, поэтому применение антибиотиков после этого срока является запоздалым, а продолжение АМП более 24 часов после операции в большинстве случаев — излишним и не ведет к снижению частоты развития послеоперационной инфекции1.

На частоту послеоперационных осложнений влияют следующие факторы:

вирулентность микроорганизмов, инфицировавших рану;

величина инфицирующей дозы;

состояние раны (наличие инородных тел, дренажей, сгустков крови, омертвевших тканей; недостаточное кровоснабжение);

состояние больного (наличие сахарного

1Продление АМП из-за наличия катетера и дренажа научно не обосновано и экономически не оправдано.

диабета и других сопутствующих тяжелых заболеваний; лечение стероидами и иммуносупрессорами; ожирение; опухолевая кахексия; пожилой возраст);

технические факторы (вид оперативного вмешательства, предоперационная техника, продолжительность операции).

Риск послеоперационных инфекций при различных типах хирургических вмешательств

Для стандартизации риска послеоперационных инфекций и обеспечения возможности сравнения результатов различных исследований выделяют четыре типа хирургических вмешательств.

"Чистые" операции:

плановые операции, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, желу- дочно-кишечный тракт или мочевыводящие пути;

первично закрытые раны (мастэктомия и струмэктомия, оварио- и/или тубэктомия, грыжесечение, флебэктомия у больных без трофических нарушений, протезирование тазобедренного сустава, артропластика бедра);

ортопедические операции;

сосудистые операции (на сердце и аорте, артериях конечностей).

Риск послеоперационных гнойных осложнений менее 5%.

"Условно чистые" операции:

чистые операции с риском развития инфекционных осложнений (плановые операции на ротоглотке, органах брюшной, грудной полости и малого таза, которые, как правило, сопровождаются контаминацией раны нормальной микрофлорой больного);

повторное вмешательство через "чистую" рану в течение 7 дней;

флебэктомия у больных с трофическими нарушениями тканей (без трофических язв);

погружной остеосинтез при закрытых переломах;

ургентные и неотложные операции, по другим критериям входящие в группу "чистых";

тупые травмы без разрыва полых органов.

Риск послеоперационных гнойных осложнений составляет около 10—12%.

"Загрязненные" операции:

операционные раны, имеющие признаки негнойного воспаления;

значительный заброс содержимого ЖКТ, вовлечение мочеполовой системы или желчных путей и наличие инфицированной мочи или желчи соответственно;

открытые раны перед трансплантацией или закрытием;

операции при травматических повреждениях и проникающих ранениях, обработанных в течение 4 часов.

Риск послеоперационных гнойных осложнений составляет около 20%.

"Грязные" операции:

оперативные вмешательства на заведомо инфицированных органах и тканях;

операции на перфорированных органах;

оперативные вмешательства по поводу старых травматических ран;

проникающие ранения и травматические раны, обработанные по истечении 4 часов.

Риск послеоперационных гнойных осложнений составляет около 30—40%.

Показания для антимикробной профилактики

В широком плане профилактическое применение антибиотика является обоснованным только в двух ситуациях: 1 — при наличии высокого риска развития послеоперационной инфекции и 2— когда инфекция, несмотря на относительно невысокую частоту развития, представляет непосредственную угрозу жизни или здоровью больного.

Поэтому при операциях II òèïà у больных с двумя и более факторами риска развития послеоперационной инфекции (см. выше) и III òèïà АМП является крайне желательной, в то время как IV òèï оперативных вмешательств требует скорее терапевтического, чем профилактического применен"ия антибиотиков.

Что касается операций I òèïà, большинством специалистов признана целесообразность проведения АМП при следующих оперативных вмешательствах:

операциях на сердце и сосудах (протезировании клапанов, коронарном шунтировании, имплантации электрокардиостимулятора, реконструктивных операциях на сосудах брюшной полости и нижних конечностей);

больших ортопедических операциях (протезировании тазобедренного сустава, спондилодезе, тотальной артропластике бедра);

реконструктивных операциях на костях с использованием металлоконструкций (штифтов, пластин и др.);

операциях на голове и шее;

любых чистых операциях продолжительностью более 3 часов.

Критерии выбора антибиотика для антимикробной профилактики

Спектр активности антибиотика должен охватывать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций. Прежде