Материал: Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия

Предисловие

Инфекционные заболевания представляют актуальную проблему человечества в целом и современной медицины в частности. Инфекции являются одной из ведущих причин смерти в странах с различным уровнем экономического развития. Несмотря на появление в распоряжении вра- чей в середине XX века лекарственных средств для этиотропного лечения инфекционных заболеваний, проблема антимикробной терапии остается и будет оставаться принципиально важной и в текущем столетии.

Во-первых, это связано с тем, что победа над одними инфекционными заболеваниями, такими как оспа, чума, сопровождается появлением новых болезней. В последние годы прошлого столетия были открыты новые возбудители инфекционных заболеваний — вирус иммунодефицита человека, вирусы гепатита С, D и Е, вирус Эбола, прионы и др. Кроме того, в XXI веке проблема биотерроризма из теоретической стала реальной угрозой.

Во-вторых, исследования последних лет позволили установить этиологическую роль микробных агентов у заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными, таких как язва желудка (Helicobacter pylori), болезнь Крона (Tropheryma whippelii), саркома Капоши (герпес-вирус 8 типа), лимфома Беркита (вирус Эпштейна—Бар- ра), реактивный артрит (Chlamydia trachomatis, Yersinia spp.); обсуждается роль

Chlamydia pneumoniae и цитомегаловируса при коронарном атеросклерозе, энтеровирусов при инсулин-зависимом сахарном диабете, герпес-вирусов 1 типа при болезни Альцгеймера, борнавирусов при депрессии, инфекции при ревматоидном артрите и гранулематозе Вегенера.

В-третьих, эффективная борьба с инфекционными заболеваниями осложняется глобальным ростом резистентности микроорганизмов к антимикробным средствам. В наибольшей степени эта проблема актуальна в лечебно-профилактических учреждениях (устойчивость возбудителей госпитальных инфекций к антибактери-

альным средствам). Такие возбудители, как метициллинорезистентные стафилококки, ванкомицинорезистентные энтерококки, карбапенеморезистентная синегнойная палочка, широко распространены в отделениях интенсивной терапии стационаров и обычно характеризуются также устойчивостью ко многим другим группам антимикробных средств.

Устойчивость микроорганизмов, ранее считавшаяся актуальной только для стационаров, в последние годы становится все более значимой в популяции. В 90-е годы прошлого столетия широко обозначилась проблема устойчивости пневмококков к пенициллинам, макролидам, тетрациклинам, пиогенного стрептококка — к макролидам, шигелл — к аминопенициллинам, тетрациклину, хлорамфениколу, ко-три- моксазолу, гонококков — к пенициллину. Настораживает все большее распространение полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза и вируса иммунодефицита человека, устойчивого к средствам базовой терапии.

Проблема резистентности во многом обусловлена широким и часто нерациональным использованием антимикробных средств. Необоснованное назначение антибактериальных препаратов как в амбулаторной практике, так и в стационаре, по самым скромным подсчетам, может достигать 50%. Широко распространена практика назначения антибиотиков при респираторных инфекциях вирусной этиологии, антимикотиков — для профилактики кандидоза при проведении антибиотикотерапии. Исследования показывают, что ограничение использования отдельных групп антибактериальных препаратов позволяет снизить рост устойчивости микроорганизмов, элиминировать устойчивые штаммы и даже частично восстановить чувствительность некоторых возбудителей. Вместе с тем, создание и внедрение в клинику новых антимикробных средств происходит достаточно медленно и связано с большими финансовыми затратами (стоимость разработки нового антибиотика в настоя-

щее время может достигать 1 млрд долларов США). В частности, в ближайшие 5 лет в клинической практике не ожидается появления новых антибактериальных средств, направленных на лечение резистентных грамотрицательных инфекций. Таким образом, разумное и бережное отношение к имеющимся антимикробным средствам — одна из важнейших задач современной антимикробной химиотерапии.

Основная цель настоящего руководства по рациональной антимикробной химиотерапии — представить современный взгляд с позиций доказательной медицины на проблему разумного и рационального применения антимикробных средств для лече- ния инфекционных заболеваний. Свидетельством актуальности данной проблемы является тот факт, что за рубежом ежегодно издается или переиздается 2—3 руководства по лечению инфекционных заболеваний. В нашей стране первое полноценное издание по этой проблеме "Рациональная антибиотикотерапия" (С.М. Навашин, И.П. Фомина) вышло в 70-х годах и несколько раз переиздавалось. К сожалению, переиздания этой книги не было более 15 лет.

Настоящее руководство по рациональной антимикробной химиотерапии является первым в нашей стране полноценным изданием на эту тему, в котором представлены не только проблемы рационального выбора антимикробных средств и тактики их применения, но и вопросы этиологии, механизмов развития инфекции, клиники, современный взгляд на диагностику заболеваний и дифференциальный диагноз с синдромно-сходной патологией. В разделе клинических рекомендаций представлен взвешенный современный взгляд на рациональный выбор антимикробных средств с позиций доказательной медицины и с уче- том мнений ведущих специалистов, данa тактика лечения, в том числе при неэффективности стартовой терапии, приведены критерии эффективности лечения и типичные ошибки, наблюдаемые в клиниче- ской практике.

Рекомендованные антимикробные средства приведены в соответствии с их меж-

дународными непатентованными названиями (INN). Исключением являются лекарственные средства, для которых нет официально утвержденных непатентованных названий, некоторые комбинированные лекарственные средства и антибактериальные препараты для местного применения.

Руководство по рациональной антимикробной химиотерапии состоит из введения, трех основных разделов и справочных материалов. Во введении приводятся основы клинической микробиологии для клиницистов и микробиологов.

Âпервом разделе представлена подробная характеристика основных групп антимикробных средств. При описании групп используется классический подход к построению материала, принятый в клиниче- ской фармакологии: основная характеристика группы, антимикробная активность, резистентность, фармакокинетика, показания, противопоказания, меры предосторожности, режим дозирования и применения, побочные эффекты. Следует отметить, что приведенные показания к применению антимикробных средств разработаны на основании взвешенного мнения экспертов с позиций доказательной медицины с уче- том сложившейся клинической практики и данных контролируемых клинических исследований, современного состояния резистентности в России, а также позиций фармакоэкономики.

Во втором разделе приводятся рекомендации по рациональной фармакотерапии основных инфекционных заболеваний, причем последние сгруппированы либо по локализации инфекции (инфекции дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей и т.д.), либо по этиологическому фактору (микозы, вирусные инфекции). Особый раздел в руководстве — инфекционные заболевания, вызванные патогенными бактериями и вирусами (зоонозы, воздуш- но-капельные антропонозы и др.), а также протозойные заболевания.

Âтретьем разделе приводится подробная характеристика антибактериальных, противогрибковых, противовирусных и противопростейших лекарственных средств. Для