Материал: zadachi_nevrologia (1)

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ  Ганглионит правого гассерова узла.

Задача 13. Больная П. 42 лет обратилась в приемное отделение с жалобами на резкое головокружение, головную боль, шум в ушах, тошноту, рвоту. Заболела внезапно в тот момент, когда, сидя за рулем автомобиля, резко повернула голову в сторону. С трудом остановила машину, вышла, но из-за головокружения и рвоты не смогла идти. Доставлена попутной машиной. Подобное состояние было уже дважды за последний год и возникало всегда после резкого поворота головы.

При осмотре; сознание ясное, лицо бледное, капли пота на лбу, повторные позывы на рвоту. Лежит на боку, глаза закрыты. Пульс ритмичный, 56 ударов в мин. Тоны сердца звучные, чистые, АД — 140/95. Дыхание ритмичное, 16 в мин. Спонтанный, горизонтальный нистагм глазных яблок с рота­торным компонентом. С обеих сторон определяется симптом Маринеску. В остальном черепная иннервация без патологии. Движения конечностей в полном объеме, мышечная гипотония. Координаторные пробы выполняет неуверенно с обеих сторон. При поворотах головы, попытке сидеть, усиливается системное головокружение, возникает рвота. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов и симптомов нет.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии умеренно сужены. РЭГ: пульсо­вое кровенаполнение несколько снижено в вертебрально-базилярном бассейне, тонус сосудов повышен.

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника: остеохондроз межпозвоночных дисков, II период.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Остеохондроз шейного отдела позвоночника, II период. Начальные проявления атеросклероза со­судов головного мозга. Церебральный сосудистый криз в вертебрально-базилярном бассейне с. Барре-Льеу).

Задача 14. Больная 3. 40 лет доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи» с жалобами на интенсив­ную боль в левой половине грудной клетки, иррадиирующую в руку. Больна вторые сутки. Подобное состояние возникло впервые. Болевой синдром развился подостро и нарастает. В первый день больная обращалась к врачу, была осмотрена и с подозрением на стенокардию направлена на электрокардиографию. После анализа ЭКГ патология коронарных сосудов исключена. Больной выдан листок временной нетрудоспособности (диагноз: невралгия плечевого сплетения) и назначено амбулаторное лечение.

При осмотре: общее состояние больной удовлетворительное. Пульс ритмичный, 80 ударов в мин, АД—130/80, темпе­ратура тела 37,2°. Функция черепных нервов не нарушена. Больная щадит левую руку, из-за боли ограничивает движения в плечевом суставе. Сила кистей равномерная, 5 баллов. Отмечается гипестезия с элементами гиперпатии в зоне иннервации 5—8 шейных и 1—3 грудных сегментов слева. На коже дельтовидной области видны отдельные и слитные пузырьковидные высыпания. Сухожильные рефлексы на руках слева ниже, чем справа, на ногах равномерные. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов нет.

На рентгенограмме шейного и грудного отделов позвоночника костно-деструктивных изменений не обнаружено.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Опоясывающий лишай (поражение нижнешейных, верхнегрудных ганглиев слева).

Задача 15. Больной Р. 58 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» с работы. Жалуется на слабость и нарушение движений в ногах. Около 10 лет периодически лечился амбулаторно по поводу болей в пояснице. В течение последнего года было три обострения заболевания, боль стала иррадиировать в ноги. Месяц назад, после неловкого движения ощутил резкую боль в пояснице и правой ноге, возникло искривление позвоночника. Лечился стационарно, выписан с улучшением, вышел на работу. Последние три дня боль в пояснице и ногах усилилась, но продолжал работать. Сегодня утром, идя на работу, оступился, мгновенно боль усилилась. Через несколько минут боль утихла, но развилась слабость в ногах.

При осмотре: пульс ритмичный, 78 ударов в мин., дыхание свободное, 56 в мин. АД — 130/80. Видимой деформации по­звоночника нет. Функция черепных нервов и верхних конеч­ностей не нарушена. Активные движения в ногах ограничены, тонус мышц низкий. Сила мускулатуры бедер снижена до 3 баллов, голеней — до 2 баллов. Гипестезия болевой чувствительности с уровня паховой складки с обеих сторон. Наруше­но проприоцептивное чувство в пальцах стоп. Симптом Ласега положительный под углом 45°. Коленные рефлексы резко снижены, ахилловы и подошвенные не вызываются. Наклонность к недержанию мочи.

Рентгенограмма нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника: признаки остеохондроза, III период; рентгено­логические признаки грыжи диска Д12—L1. Анализ крови: ге­моглобин 120 гр\л, лейкоцитов — 5000* 10, СОЭ — 12мм/ч. Люмбальная пункция: давление ликвора 150 мм вод. ст. , пробы Квекенштедта и Стуккея с подъемом до 300 мм вод. ст. и быстрым спуском до нормы, белок 0,45 г/л, цитоз — 3.

На миелограммах подтверждено наличие грыжи диска Д12—L1.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением нижнегрудного, поясничного отделов, грыжа диска Д12—L1. Компрессия артерии Адамкевича, острое нарушение кровообращения в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга.

Задача 16. Больная 38 лет. По поводу внематочной беременности под общим наркозом была произведена операция. Операция продолжалась более двух часов. Ноги больной во время операции свисали и были зафиксированы в нижней трети бедра к операционному столу. Сразу после операции появились парестезии в правой стопе, ограничение движений в правом голеностопном суставе и пальцах стопы. В клинику поступила на 18-й день болезни. При ходьбе высоко поднимает правую ногу, сгибая ее в тазобедренном суставе и коленном, ставит ногу на носок, затем на наружный крап стопы, а потом на всю подошву. Отсутствует активное разгибание правой стопы и пальцев. Стопа свисает и повернута внутрь, отведение ее не удается, не может поднять наружный и внутренний край стопы. Гипалгезия по передненаружной поверхности правой голени, на тыльной поверхности основных фаланг 2, 3-го и частично 4-го пальцев стопы. Ахилловы и подошвенные рефлексы живые, равные. Правая стопа холоднее левой. Пульс на тыльной артерии стопы хорошего наполнения.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Компрессионно-ишемический неврит правого малоберцового нерва.

Задача 17. Больной 22 лет. После употребления водки уснул, подложив под грудь левую руку. Через три часа почувствовал онемение кисти левой руки. Разогнуть кисть и пальцы не мог. В клинику поступил к концу второй недели от начала заболевания. Кисть левой руки пассивно свисает. Основные фаланги пальцев согнуты. Большой палец в положении оппозиции, отвести палец от кисти больному не удается. Движения кисти в стороны произвести не может. Крепкое рукопожатие невозможно. Понижение болевой чувствительности на тыльной поверхности большого пальца. Левый карпорадиальный рефлекс понижен. Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Ишемический неврит правого лучевого нерва.

Задача 18. Больной 37 лет с мая 1969 года стал жаловать­ся на судороги в икроножных мышцах, диффузную боль в ногах, чувство жара в стопах.

В августе присоединилась слабость стоп и паретическая походка. В сентябре ноги — сначала правая, а затем и левая — ослабели настолько, что перестал ходить. Быстро исчезли все сухожильные рефлексы рук и ног, появилась атрофия мышц обеих ног, сдавливание мышечных масс сопровожда­ется сильной болью. Утратилась болевая и температурная чувствительность кожи стоп, но сохраняется вибрационное и мышечно-суставное чувство.

В ноябре присоединилась слабость правой руки, свисает кисть и не разгибаются активно пальцы. В декабре наметилась слабость иннервации левого лицевого нерва. Спинномозговая жидкость без патологии. В моче примесь крови. При биопсии кожи обнаружены тромбы в просветах мелких артерий, инфильтрации медии и воспалительные изменения адвентиции.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ  Нодоный периартериит с поражением периферической нервной системы и мышц.

Задача 19. Больной В. 72 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи». В сопроводительных документах указано, что пациент был обнаружен лежащим на скамье в сквере. Сознание не терял. Во время обследования на месте выявлено нарушение движений в правой руке и затруднение речи. Произносил отдельные слова, из которых можно было понять, что у него внезапно возникло головокружение. Рвоты не отмечено.

При осмотре: сознание сохранено, но вял, апатичен. В речевой контакт не вступает. На обследование реагирует гримасой неудовольствия. Пульс аритмичный, в среднем 104 удара в мин. Тоны сердца глухие, АД — 150/100. Пульсация магистральных сосудов головы и шеи удовлетворительная. Дыхание свободное, ритмичное, 18 в мин. Зрачки одинаковые. Правый угол рта опущен Язык не высовывает. Выражен хоботковый рефлекс. Постоянно двигает левой рукой, правая — неподвижна. Правая стопа повернута кнаружи. Движения правой ноги в ответ на покалывание иглой ограничены. Сухо­жильные рефлексы справа выше, чем слева. Па правой стопе вызывается рефлекс Бабинского. Менингеальных симптомов нет.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии умеренно сужены, извиты, вены расширены

ЭХОЭГ: смещения М-эха не обнаружено, много дополни­тельных зубцов.

ЭКГ: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма; диффузные мышечные изменения.

Анализ крови: гемоглобин 120 г/л, лейкоцитов — 6000*10⁹, СОЭ— 12 мм/час.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Атеросклероз сосудов головного мозга, аорты и коронарных сосудов,   симптоматическая артери­альная гипертензия. Острое нарушение мозгового кровообращения — инфаркт мозга в зоне васкуляризации левой средней мозговой артерии. ИБС, мерцательная аритмия.

Задача 20. Больная Б. 45 лет доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи» через 30 мин. от начала за­болевания. На работе внезапно упала, потеряла сознание. Окружающие наблюдали у больной судороги, которые были более выражены в левых конечностях, кровавую пену у рта, непроизвольное мочеиспускание. Врач «скорой помощи» через 15 мин. от начала заболевания отметил сопорозное состояние сознания, отсутствие движений в левых конечностях.

При осмотре больная в сознании, но сонлива. В контакт вступает неохотно, жалуется на головную боль. Рассказала, что 10 лет находится на диспансерном учете по поводу ревматического порока сердца. Около месяца назад дома внезапно ощутила онемение и слабость в правой руке, в течение часа не могла говорить. Через сутки сила в руке восстановилась и к врачу больная не обращалась. Лицо бледное. Пульс ритмичный, 90 ударов в мин. Над областью сердца выслушивается систолический и диастолический шумы, хлопающий первый тон, АД — 110/80. Дыхание свободное, 20 в мин. Зрачки равномерные. Ориентировочным методом определяется левосторонняя гомонимная гемианопсия. Опущен левый угол рта. Язык при высовывании отклоняется влево. Болевая гипестезия на левой половине лица. Активные движения в левой руке и ноге отсутствуют. Гемианестезия слева. Сухожильные рефлексы слева выше, чем справа. На левой стопе вызваны патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Менингеальных симптомов нет.

Глазное дно: диски зрительных нервов умеренно гиперемированы, границы их четкие, артерии узкие, вены расширены

ЭХОЭГ: смещения М-эха нет, множество дополнительных зубцов.

ЭКТ: синусный ритм, 90 сердечных сокращений в мин., редкие желудочковые экстрасистолы, отклонение электрической оси вправо, признаки гипертрофии миокарда обоих желудочков

Анализ крови: гемоглобин 12 г/л, лейкоцитов — 10000*10⁹, СОЭ — 42 мм/ч

Установите и обоснуйте клинический диагноз

Ответ  Ревматизм, рецидивирующее течение, активный период. Комбинированный порок митрального клапана. Тромбоэмболия глубоких ветвей правой средней мозговой артерии, инфаркт в области правой внутренней капсулы. Отек головного мозга.

Задача 21. Больной А. 50 лет заболел остро. Находясь за рулем автомобиля, неожиданно пожаловался окружающим, что ощутил «горячий удар» в области затылка. Сразу появилась интенсивная головная боль, тошнота. Сумел остановить машину, пытался выйти, возникла многократная рвота, потерял сознание. Бригадой «скорой помощи» доставлен в приемное отделение

При осмотре: сознание сохранено, но имеет место состояние оглушенности. В контакт вступает с трудом. Стонет, жалуется на головную боль, тошноту. Сказал, что около 20 лет лечится по поводу повышения артериального давления. Пульс ритмичный, 60 ударов в мин , напряжен. Тоны сердца звучные, акцент второго тона на аорте. Верхушечный толчок смещен влево, АД — 210/120. Дыхание ритмичное, 18 в мин., температура тела 37,4°. Гиперемия конъюнктив. Зрачки одинаковые. Горизонтальный нистагм, не доведение глазных яблок в стороны. Движения конечностей в полном объеме. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Патологических рефлексов не выявлено. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца. С обеих сторон симптом Кернига под углом 90°, нижний симптом Брудзинского.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии резко сужены, вены расширены.

ЭХОЭГ: смещения М-эха нет, множество дополнительных зубцов.

ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия миокарда левого желудочка.

Анализ крови: гемоглобин — 12 г/л, лейкоцитов—9000*10⁹, СОЭ—12 мм/ч.

Люмбальная пункция: жидкость вытекает под повышен­ным давлением, интенсивно, равномерно окрашена кровью.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Гипертоническая болезнь II—III ст., атеросклероз сосудов головного мозга. Массивное субарахноидальное кровоизлияние. Отек головного мозга.

Задача 22. Больной Е. 52 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи». В сопроводительных документах указано, что 20 мин. назад внезапно потерял сознание, упал на улице. Наблюдались многократная рвота, судорожные подергивания в правых конечностях.

При осмотре: больной избыточного питания, лицо гиперемировано. Сознание утрачено. Пульс ритмичный, 64 удара в мин. Тоны сердца звучные, акцент второго тона на аорте, АД — 200/120. Расширена левая граница относительной сердечной тупости. Дыхание шумное, клокочущее, ритмичное, 32 в мин. При аускультации легких выслушиваются влажные хрипы. В углах рта пена. Температура тела 37°. Зрачки расширены, левый больше правого, на свет не реагируют. Глаза повернуты влево. Корнеальные рефлексы не вызываются. Па­русит правая щека. Правая стопа повернута кнаружи. На укол не реагирует. Сухожильные рефлексы на руках низкие, коленные не вызваны, ахилловы — средней живости. С обеих сторон рефлекс Бабинского, но справа ярче. Ригидность мышц, затылка 3 поперечных пальца, симптом Кернига под углом 90° выявлен только слева. Через 10 минут состояние больного резко ухудшилось, появилось дыхание типа Чейн-Стокса, участился и пульс до 96 ударов в мин ,. АД снизилось до 100/60.