Материал: zadachi_nevrologia (1)

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, артерии резко сужены.

ЭХОЭГ: смещение М-эха слева направо на 8 мм, большое число дополнительных зубцов.

ЭКГ: ритм синусовый, 70 сердечных сокращений в мин., отклонение электрической оси влево, гипертрофия миокарда левого желудочка с признаками перегрузки, нарушение восстановительных процессов в миокарде.

Анализ крови: гемоглобин — 11 г/л, лейкоцитов — 8000*10⁹, СОЭ – 6мм/ч. Сахар — 7,8 ммоль/л, ост. азот — 21,4 ммоль/л.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Гипертоническая болезнь II—III ст. Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние в левом полушарии (лобно-височная область). Запредельная кома, отек мозга. Дислокация и сдавление ствола мозга. Отек легких.

Задача 23. Больной Т. 16 лет доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» из юношеской спортивной школы. Во время тренировки внезапно вскрикнул, потерял сознание, упал. Травмы черепа не было. О случившемся по телефону сообщено родителям. Мать больного рассказала, что он рос и развивался нормально. Спортивную школу посещает 2 года. Около двух месяцев назад жаловался на шум в правом ухе, к врачу не обращался, постепенно шум прекратился. Ежегодно осматривается во врачебно-физкультурном диспансере, отклонений в состоянии здоровья не отмечено.

При осмотре: сознание утрачено, глубокая кома. Пульс ритмичный, 110 ударов в мин. Тоны сердца приглушены, АД— 100/60. Дыхание типа Чейн-Стокса. Зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. Корнеальные рефлексы утрачены. Резкое напряжение мышц разгибателей конечностей, руки и ноги вытянуты. Мышцы на ощупь твердые, пассивное сгибание невозможно. Периодически мышечный тонус снижается в разгибателях и повышается в сгибателях. Сухожильные рефлексы высокие, клонусы надколенников и стоп. Патологические рефлексы Бабинского с обеих сторон. Ригидность мышц затылка 4 поперечных пальца. Из-за резкого напряжения мышц симптом Кернига проверить не удается. Непроизвольное мочеиспускание.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, сосуды не изменены.

ЭХОЭГ: смещения М-эха не обнаружено, большое число дополнительных зубцов.

ЭКГ: ритм синусовый, 100 сердечных сокращений в мин , отклонения электрической оси сердца нет, нарушение восста­новительных процессов в миокарде.

Обзорная рентгенограмма черепа: признаков повышения внутричерепного давления нет.

Люмбальная пункция: (под мандреном несколько капель): ликвор интенсивно окрашен кровью.

Установите и обоснуйте клинический диагноз

ОТВЕТ Аневризма сосудов головного мозга. Массивное субарахноидально-паренхиматозное  кровоизлияние с проры­вом крови в желудочки. Отек мозга, дислокация и сдавление ствола мозга. Запредельная кома.

Задача 24. Больная М. 21 года студентка, жалуется на резкую головную боль. Приступы головных болей впервые возникли лет пять назад, начинаются, как правило, в правой лобно-височной области, быстро нарастают в своей интенсивности и распространяются на всю половину головы и глазное яблоко, сопровождаются повторными рвотами. Облегчают состояние мытье головы горячей водой и сон.

Мать и старшая сестра больной страдают головными болями.

При осмотре: больная бледная, лежит с закрытыми глазами, яркий свет и движения глазных яблок усиливают боль. Пульс ритмичный, учащен до 90 ударов в мин. Очаговых и менингеальных симптомов нет. АД—110/70.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Мигрень.

Задача 25. Больной К. 59 лет, бухгалтер жалуется на головокружение, сопровождающееся ощущением вращения окружающих предметов. Утром, после сна, попытался встать с кро­вати и не смог удержаться из-за резкого головокружения и пошатывания. Дважды была рвота. Подобных приступов раньше не наблюдалось, но последние 2—3 года часто возникает ощущение тяжести и шума в голове. Снизилась работоспособность, стал раздражительным, слабодушным.

Объективно: больной бледен, встревожен, предпочитает лежать на спине с закрытыми глазами. Пульс ритмичный, 86; ударов в мин., АД—130/80 мм рт. ст.

Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Синдром Горнера справа. Гипестезия на правой половине лица и левой половине туловища. Говорит тихо, медленно, голос с носовым оттенком. Глоточный рефлекс справа снижен. При выполнении координаторных проб отмечается интенсивный тремор  и промахивание правой рукой. Горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок,

В течение дня состояние постепенно улучшилось. К концу суток исчезла очаговая неврологическая симптоматика.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Церебральный атеросклероз, хроническая сосудистая мозговая недостаточность. Динамическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой позвоночной артерии.

Задача 26. Больная М 63 лет внезапно ответила появление шума в голове, легкое головокружение, «туман перед гла­зами». Около 10 лет наблюдается терапевтом по поводу сте­нокардии. Два года назад перенесла инфаркт миокарда.

Объективно; острота зрения на оба глаза равна 1,0. Левосторонняя гемианопсия. Других изменений в неврологическом статусе нет. АД—150/80 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, мерцательная аритмия, пульс 92—98 уд. в мин.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Атеросклероз сосудов головного мозга, аорты и коронарных сосудов. Симптоматическая артери­альная гипертензия. Ишемический инсульт в системе правой задней мозговой артерии. ИБС, мерцательная аритмия.

Задача 27. Больной И. 28 лет поступил в клинику с жалобами на головную боль в области лба и затылка, тошноту, повторную рвоту. В день госпитализации появилась резкая головная боль, рвота. Сознание не терял, параличей не было.

При поступлении — соматически здоров, АД— 120/80 мм рт. ст.

Неврологически: анизокория S>Д, реакция зрачков на свет вялая, сглажена правая носогубная складка, правый угол рта отстает при оскале зубов. Парезов в руках и ногах нет. Сухожильные рефлексы живые, Д>S. Патологических реф­лексов нет. Резко выражены симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность мышц затылка.

Спинномозговая пункция: давление повышено, цвет — розовый. Ликвор мутный, белок — 0,8 гр\л.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Субарахноидальное кровоизлияние (вероятно, разрыв артериальной аневризмы головного мозга).

Задача 28. Больной 68 лет на протяжении ряда лет жало­вался на головную боль, шум в голове, плохую память, бессонницу. Днем поволновался, внезапно почувствовал голово­кружение, упал. Сознание не терял. Появилась икота, общая слабость, стало трудно глотать.

Больной в сознании, на вопросы отвечает правильно, ори­ентирован в месте и во времени. Обоняние не нарушено. На глазном дне сосуды склерозированы. Зрение обоих глаз 1,0. Правый зрачок шире левого. Реакция зрачков на свет и конвергенцию вялая. Энофтальм слева. Неполный птоз верхнего века левого глаза. Горизонтальный нистагм влево. Аналгезия, терманестезия кожи левой половины лица. Корнеальный рефлекс слева отсутствует, справа—отчетливый. Движения ниж­ней челюсти не ограничены. Асимметрии лица нет. Неподвижность левой половины мягкого неба и паралич левой голосовой связки. Дисфагия, дизартрия.

Движения головы не ограничены. Язык высовывает по средней линии. Движения рук и ног не ограничены, промахивание при пальценосовой пробе левой рукой, при пяточно-коленной пробе — левой ногой. Тонус мышц левой руки и ноги понижен. Болевая и температурная чувствительность на правой половине туловища, правой руке и ноге отсутствуют. Проприоцептивная чувствительность не нарушена. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках, коленные и ахилловы рефлексы равномерно оживлены. Брюшные рефлексы равны. Патологических рефлексов нет. Симптом Маринеску с обеих сторон. Симптома Кернига и ригидности затылочных мышц нет. Артериальное давление 90/50. Тоны сердца приглушены. Пульс 68, аритмичный. Общий анализ мочи и крови без пато­логии.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Церебральный атеросклероз, хроническая мозговая сосудистая недостаточность. Острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта в бассейне левой задней нижней мозжечковой артерии. Синдром Валленберга— Захарченко.

Задача 29. Больной 38 лет, грузчик. Во время работы с тяжелым грузом внезапно возникла резкая головная боль, шум в ушах, рвота. Потерял сознание, был общий судорожный припадок с прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Через час помещен в клинику. Возбужден, пытается встать с постели. Дезориентирован. Жалуется на боль в затылке, спине, между лопатками. Светобоязнь. Общая гиперестезия. Ригидность мышц затылка и симптом Кернига.

Глазное дно: вены извиты, расширены. Соски зрительных нервов отечны. Птоз верхнего века правого глаза. Правый зрачок шире левого. Реакция на свет правого зрачка вялая, левого — живая. Правое глазное яблоко отведено кнаружи. Движения рук и ног не ограничены. Коленные и ахилловы рефлексы равномерно заторможены. Непостоянный симптом Бабинского слева. Пульс 52. Артериальное давление 180/110. Температура 37,3°. Кровь: эритроциты—4600000, лейкоциты —10000*10⁹, СОЭ—8 мм/ч. В моче следы белка. Спинномозговая жидкость исследовалась на пятый день болезни: ксантохромия, цитоз—372, белок — 4,2 гр\л.

Через две недели после попытки больного встать с посте­ли возобновилась головная боль и наросла выраженность менингеальных симптомов.

Установите и обоснуйте клинический диагноз.

Ответ Субарахноидальное кровоизлияние (разрыв врожденной аневризмы соединительной артерии? Гипертоническая болезнь?)

Задача 30. Больная 40 лет страдает гипертонической бо­лезнью в течение нескольких лет. Внезапно, во время стирки белья, потеряла сознание и упала. Лицо гиперемировано. Дыхание учащенное, шумное. Зрачки расширены. Реакция зрачков на свет отсутствует. Маятникообразное, медленное движение глаз в горизонтальном направлении — «плавающие глаза». На уколы лица не реагирует. Корнеальный рефлекс слева отсутствует, справа — ослаблен, опущен левый угол рта Симптом «паруса» левой щеки. Из правого угла рта вы­деляется пенистая слюна. Руки приведены к туловищу, кисти согнуты и пронированы, пальцы собраны в кулаки. Ноги вы­тянуты, повышение мышечного тонуса в разгибателях. Перио­дически тонус снижается и отмечается двигательное беспокойство правой руки и ноги, поднятые левая рука и нога падают, как плети. Ригидности мышц затылка нет. Симптом Кернига нерезко выражен с обеих сторон. На уколы туловища не реа­гирует. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, слева выше. Клонус левой стопы. Симптом Бабинского с обеих сторон. В ответ на раздражение эфиром, уколом или при резком сгибании пальцев стопы, происходит «тройное сгибание» ног.

Во время осмотра была рвота. Пульс 106, напряжен, ритмичный. В спинномозговой жидкости примесь крови. Тоны сердца приглушены. Акцент второго тона на аорте. АД— 230/120. Температура 38,7° Лейкоцитоз 12600*10⁹. Через несколько часов после начала пульс 120, слабого наполнения. Ды­хание Чейн-Стокса. Обильный пот. Кисти рук и стопы цианотичны, холодны. АД—180/105. Гипертония мышц сменилась гипотонией, более выраженной  в левой руке и ноге. Сухожиль­ные рефлексы исчезли. Температура 40°. Отек легких. На эхоэнцефалограмме- смещения М-эха нет

Установите и обоснуйте клинический диагноз

Ответ Гипертоническая болезнь III ст. Кровоизлияние в правое полушарие головного мозга с прорывом в боковой желудочек. Горметонический синдром.

Задача 31. Больная 60 лет на протяжении последних месяцев периодически жаловалась на головную боль, шум в ушах, быстро наступающую усталость, плохой и беспокойный сон. За три дня до поступления в клинику проснулась ночью от головной боли и обнаружила слабость своей правой руки. Затем вновь уснула. Утром движения правой руки были полностью утрачены, появилась слабость правой ноги и изменилась речь. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца припущены. Пульс 72, аритмичный. Височные артерии плотны на ощупь, извилисты АД — 110/60 . Височно-плечевой коэффициент 0,3.

Больная ориентируется в пространстве и во времени. Все задания выполняет правильно  Речь медленная, невнятная. С трудом подбирает слова. Имеются литеральные парафазии и персеверации речи. На глазном дне сужены артерии. Правая носогубная складка сглажена. Язык при высовывании изо рта отклоняется вправо. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Активных движений правой рукой не производит, движения ноги ограничены. Движения левой руки и ноги не ограничены. Повышен тонус в мышцах-сгибателях правой руки и, в меньшей степени, в разгибателях ноги. Все виды чувствительности сохранены. Все сухожильные и периостальные рефлексы значительно выше справа. Симптомы Бабинского и Россолимо справа. Холестерин сыворотки крови 7,4 ммоль/л.

Установите и обоснуйте клинический диагноз

Ответ Церебральный атеросклероз, хроническая сосудистая мозговая недостаточность. Ишемический инсульт в бассейне корковых ветвей левой средней мозговой артерии.

Задача 32. Больной доставлен в стационар с жалобами на интенсивную головную боль, возникшую 2 часа назад. АД— 190/100 Заторможен. Правая глазная щель уже левой. Сгла­жена левая носогубная складка. Гемипарез, гипертонус в мыш­цах левых конечностей, высокие сухожильные и наличие па­тологических рефлексов на левой ноге. ЭХО-ЭГ — дислокации срединных структур мозга нет. РЭГ — удлинение анакротической фазы, закругление вершины, отсутствие дикротического зубца на катакротической фазе. Последняя имеет вид плато. Анализ крови выявил активизацию свертывающей системы.