Возбудители брюшного тифа и паратифов.
S. typhi – палочка Эберта – Гаффки;
S. paratyphi A – палочка Бриона – Кайзера;
S. paratyphi B – палочка Шотмюллера;
S. paratyphi C – палочка Хиршфельдта.
Признаки рода.
Ферментируют глюкозу с образованием кислоты и газа (КГ), S. typhi- только до кислоты!
MR (+);
Желатина (-);
Индол (-);
S. typhi и S. paratyphi A цитрат (-) (т.к. являются ауксотрофами и не утилизируют цитрат как единственный источник углерода), у остальных S. (+);
Н2 S (+), кроме S. paratyphi A;
S. typhi делят на 4 группы по ферментации ксилозы и арабинозы (эпидемиологический маркер).
АГ структура.
Относятся к разным серологическим группам.
S. typhi: (группа D) О - Аг - 9, 12, Vi;
Н – Аг I фазы – d;
Н - Аг II фазы – отсутствует. 62
Vi - Аг –N – ацетил галоктозаминоуроновая кислота. Особенности:
- легко утрачивается при пересевах;
- легко утрачивается при 40°С и выше и при 20°С и ниже;
- при 100°С погибает в течение 10 минут;
- маскирует собой О-Аг;
- подавляет окислительный взрыв в макрофагах (фактор патогенности);
- является рецептором для Vi – фагов. Существуют фаги:
Vi 1 – универсальный, лизирует любые штаммы S. typhi, имеющие Vi-Аг;
Vi 2 – набор из 106 штаммов, лизирует те штаммы, которые пассировались в лаборатории. Использется для фаготипирования с эпидемиологической целью.
Резистентность. Могут выживать:
- вода – 10 дней;
- застойная вода – 4 недели;
- овощи – 5-10 дней;
- посуда – 2 недели;
- масло, сыр – до 3 месяцев;
- при 60°С гибнет в течение 30 мин, при 100°С – мгновенно.
- дезинфекционные средства – несколько минут.
Факторы патогенности.
1. экзотоксин не продуцируют;
2. Vi - Аг;
3. эндотоксин (очень токсичный);
4. ферменты агрессии и защиты: ДНК- аза, фибринолизин, гиалуронидаза, плазмокоагулаза.
5. S. typhi имеющая плазмиду с М.М. 6 МД, обладает большой вирулентностью.
Эпидемиология.
И.и. - S. typhi и S. paratyphi A только человек;
И.и. - S. paratyphi B – человек и животные, в т.ч. и птицы;
Заражающая доза 105;
Путь заражения: контактно – бытовой (прямой и непрямой), вода, пища. Водные эпидемии.
Патогенез и клиника.
Инкубационный перид (и.п.) – 2 недели, зависит от дозы, степени вирулентности, иммунного статуса человека. Входит 2 стадии I и II:
I стадия – внедрение – возбудитель попадает в подслизистую кишечника, пфейферовые бляшки и солитарные фолликулы и размножается в них;
II стадия – лимфоаденит;
III стадия – бактеремия (начало заболевания). Через ductus toracicus возбудитель попадает в кровоток. Наступает интоксикация - выделяется мощный эндотоксин: бред, спутанность сознания (инфекционный психоз). Продолжается 1 неделю, иногда 2. В конце 1 и в начале 2 недели заболевания появляется патогномонический синдром: сыпь, с локализацией на передней брюшной стенке – розеолы и питехии (особенно по белой линии живота); 63
IV стадия – паренхиматозной диффузии. Палочки попадают в органы богатые мононуклеарными фагоцитами (РЭС) – печень, л/у, красный костный мозг. Наступает мнимое благополучие. Это 2 неделя заболевания;
V стадия – выделительно- аллергическая. 3 неделя заболевания. Возбудитель с желчью попадает в тонкий кишечник и лимфоидные образования, с которыми он уже контактировал, наступает сенсибилизация. Повторное внедрение возбудителя в л/у приводит к развитию гипорергического воспаления. В основе лежит ГНТ. Происходит изъязвление слизистой за счет некротизации. Могут быть перфорации с развитием перитонита или кишечные кровотечения. Если разъедаются артерии более 1мм в d, то кровотечение не купируется.
VI стадия – рековалесценция.
S. typhi и S. paratyphi C - диареи не наблюдается;
S. paratyphi А – диспептические расстройства (тошнота, рвота, диарея);
S. paratyphi В – гастроэнтерит.
- клиническое, если нет осложнений;
- пато - гистологическое – отторжение некротических участков слизистой и заживление (рубцов нет);
- бактериологическое:
а) если возбудитель выделяется в течение 2 мес – острое бактерионостительство;
б) более 2 мес – хроническое. 5-15% больных становятся хроническими носителями.
Причины носительства:
- анатомическое строение желче- выделительной системы;
- недостаток выработки Ig A, отвечающего за местный иммунитет;
- длительное сохранение возбудителя в виде L- формы в клетках макрофагальной системы.
- лица с I и III группой крови реже становятся носителями, чем II и IV.
Иммунитет.
- постинфекционный, стойкий, пожизненный. Перекрестного нет. Обусловлен АТ, клетками иммунной памяти, макрофагами.
-поствакцинальный иммунитет – 1год.
Лабораторная диагностика.
а) Реакция Видаля (развернутая РА). Положительная со 2-ой недели заболевания. Можно отличить «инфекционный» Видаль от «амнестического» и «вакцинального» по титрам О - и Н – АТ. Обязательно исследуют парные сыворотки больного.
б) РПГА с комплексным (АВСДЕ), Vi и групповыми эритроцитарными диагностикумами.
2. бактериологичекий метод. Посев желчи, соскобов розеол, пунктата красного костного мозга на 3-й и фекалий на 2-ой неделе заболевания на среды Эндо, Плоскирева, ВСА.
3. посев крови на гемокультуру. С 1 недели заболевания и весь 64
лихорадочный период.
4. ПЦР.
5. РИФ.
Профилактика.
1. вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая (ИБП п. 3.6);
2. вакцина брюшнотифозная Vi – полисахаридная (ИБП п. 3.8);
Иммунитет на 2 года.
3. бактериофаг брюшнотифозный (ИБП п. 3.9).
Лечение.
- фторхинолоны;
Рекомендуемые препараты: ампициллин, цефотаксим, цефтазидим (цефалоспорины), налидиксовая кислота, ко - тримоксазол, хлорамфеникол, тетрациклин – для проведения эпидемиологического надзора за антимикробной резистентностью (в Азии 80% полирезистентных штаммов) и дополнительного типирования.
Основной путь передачи – алиментарный, через пищу.
Клиника не зависит от этиологии: диспепсия, интоксикация.
Этиология.
Пишевые отравления микробного происхождения делят на 2 группы:
- интоксикации – вызваны токсинами бактерий, возбудитель отсутствует (после Т° обработки) или не действует. Например, стафилококковый энтеротоксин; микотоксикозы, вызванные грибами Fusarium; Токсины термостабильны.
- токсикоинфекции - вызваны живыми бактериями, находящимися в большом количестве в пищевом продукте.
Семейства, вызывающие п.о.:
- Enterobacteriaeceae;
- Pseudomonadaceae;
- Vibrionaceae;
- Streptococcaeceae (энтерококки, гр.D);
- Bacillaceae (B. cereus);
- род Clostridium.
Отличаются коротким и.п., острым непродолжительным течением, отсутствием контагиозных случаев заболевания.
Патогенез и клиника.
На клинику влияет наличие: 65
- эндотоксина;
- ферментов инвазии;
- экзотоксина.
Например, Bacillus cereus имеет 2 типа экзотоксинов:
1. комплекс из 3-х белков. Вызывают диарею, обладают летальным эффектом, нарушают сосудистую проницаемость.
2. cereolysin – летальное, цитолитическое действие, нарушают сосудистую проницаемость.
На патогенез влияют:
- сами живые бактерии;
- образуемые токсины и ферменты;
- токсамины – продукты белкового распада.
Возбудитель проникает в большом количестве в кишечник, часть их разрушается, освобождается эндотоксин и экзотоксин. Часто бактерии после попадании в кровь разрушаются, вызывают острый токсикоз, который усугубляется действием токсаминов.
Сальмонеллезы. Salmonella не только причина п.о. (токсикоинфекций), но и диареи, которая называется сальмонеллезом.
Классификация сальмонелл (определитель бактерий Берджи 1994г):
Род Salmonella
2 вида: S. bongori и S. choleraesuis
5 подвидов:
S. choleraesuis (1)
S. salamae (2)
S. arizonae (3а)
S. diarizonae (3в)
S. houtenae (4)
S. indica (5)
Морфология.
- короткие, гр (-) палочки с закругленными концами;
- длина- 1,5-4 мкм;
- перетрихии (встречаются амфитрихии);
- споры, капсулу не образуют;
- ферментируют углеводы с образованием К и Г ( или только К);
- лизин, орнитиндекарбоксилаза (+);
- фенилаланиндезаминаза (-);
- Н2S (+), кроме S. paratyphi A;
- лактоза (-), кроме S. arizonae и diarizonae;
-индол (-);
-уреаза (-);
- ФП (-);
АГ структура.
На ней основана классификация всех сальмонелл по Кауфману – Уайту.
Имеется 65 О – Аг, обозначаются арабскими цифрами от 1 до 65. По О-Аг разделены на 50 серологических групп: А. В, С, Д, Е …Z. В каждой серогруппе имеется главный общий для всех О-Аг. Например, Группа А – О-2; В – О-4; С – О-6; Д – О- 9; Е – О- 3. ПС часть ЛПС определяет специфичность: ядерная часть у всех одинаковая, боковые цепи разные.
Различают 2 типа Н –Аг: I и II фазы. По Н-Аг I фазы серогруппы подразделяются на серотипы т.е. встречаются только у определенных серотипов. Обнаружено более 80 Н-Аг I фазы и 9 Н-Аг II фазы.
К-Аг представлены Vi, M, 5-Аг.
Факторы патогенности.
1. адгезии и колонизации;
2. инвазии;
3. эндотоксин;
4. экзотоксины:
- термостабильный и термолабильный LT, CT. LT- токсин имеет структурно-функциональное сходство с холерогеном и энтеротоксином E. Coli. Стимулирует аденилатциклазную и гуанилатциклазную активность энтероцитов. Вызывает диарею.
- шигаподобный SLT (цитотоксин) – угнетает биосинтез белка в энтероцитах;
Некоторые штаммы синтезируют одновременно LT, CT и SLT, а некоторые только SLT.
5. 2 фактора кожной прницаемости:
- быстродействующий – действует в течение 1-2 часов. Продуцируют многие штаммы S. Термостабильный – выдерживает 100°С в течение 4 часов.
- замедленный - вызывает эффект через 18-24 ч. после введения кролику через кожу. Термолабильный – разрушается при 75°С через 30 мин.
Вирулентность связана с наличием плазмиды. Эпидемические штаммы имеют плазмиду вирулентности и R- плазмиду.
Эпидемиология.
Первичные источники: куры, свиньи, крупный рогатый скот, водоплавающая птица, синантропные грызуны и дикие животные.
Важная роль - контактно-бытовой путь (от человека).
Заболевания среди животных:
1. первичный сальмонеллез - вызывают определенные возбудители, характерная клиника;
2. вторичный – у ослабленных животных, чаще всего возбудитель S. typhi-murium;
3. энтерит крупного рогатого скота – определенная клиничекая картина, но энтерит вторичен.
Особо опасны 2 и 3 группа, т.к. выделяют возбудителя с испражнениями.
Огромная роль – водоплавающие птицы и яйца. Инфицирование яиц происходит путем:
- внутриутробным (болеет курица);
- проникновение через скорлупу (хорошая пропускная способность); 67
- при транспортировании;
- при технологической переработке.
По инфицированности:
на I месте мясные изделия -70-72%. Из них 30% - мясо вынужденного убоя (вторичный сальмонеллез). Заражение через корма;
II- яйца, яйцепродукты -10%;
III – молочные продукты – до 10%;
IV – рыбопродукты – 3-5%;
V – овощи (редко).
Причины роста заболеваемости:
- инфицирование пищевых продуктов при их производстве;
- инфицированное сырье, поступающее на переработку;
- централизованное снабжение птицефермами зараженных сальмонеллезом кур.
Особенности патогенеза и клиники.
Клиническая картина:
- пищевая токсикоинфекция;
- сальмонеллезная диарея;
- генерализованная инфекция.
Зависит от:
- величины заражающей дозы;
- степени вирулентности;
- иммунного статуса макроорганизма.
Если возбудитель в большом количестве, заболевание протекает как токсикоинфекция (массовое высвобождение эндотоксина, интоксикация).
В основе диареи лежит колонизация энтероцитов сальмонеллами. Прикрепляются к гликокалису, внедряются между ворсинками, прикрепляются к плазмолемме, колонизируют её, повреждают микроворсинки, происходит слущивание энтероцитов и воспаление слизистой оболочки. Энтеротоксин вызывает диарею, цитотоксин – гибель клеток. Сальмонеллы размножаются в плазмолемме, транспортируются макрофагами в л/у, кровь.
Иммунитет.
Постинфекционный, напряженный, типоспецифический. Часто болеют дети до 14 лет.
Лабораторная диагностика.
1.бактериологичекий метод. Посев крови, испражнений на дифференциально- диагностические среды. Используются среды обогащения.
2.серологический. РПГА с диагностикумами: комплексным, Vi, серогрупп А,В,С,С1,Д, Е.
3. ПЦР
Лечение.
- этиотропная терапия;
- дезинтоксикационная;
- сальмонеллезный бактериофаг (и для профилактики)