Холера – заболевание, которое характеризуется острым тяжелым обезвоживающим поносом с испражнениями в виде «рисового отвара», являющегося следствием заражения V. сholerae.
Родина холеры – дельта рек Ганг и Брахмапутра. Заболевание отмечается в 500 г до н.э.
7 пандемий, IV периода.
С 1817- 1925 гг. было 6 пандемий холеры.
С 1960 по настоящее время идет 7 пандемия холеры.
I период – до 1817 г. – только в Юго-Восточной Азии, Индия;
II период – с 1817 до 1926гг. – Западная Европа, Америка, Азия, Россия; В России с 1823 по 1923гг переболело 5,6 млн. человек, умерло от неё более 2 млн.
III период – 1926 -1961- период относительного спокойствия, 6 пандемия.
IV период – с 1961 по настоящее время, 7-я пандемия:
- началась в Индонезии;
- вызвана не классическим вариантом, а Эль-Тор. Выделена у человека, умершего от дизентерии;
- по продолжительности превзошла все остальные; 69
- имеет 2-х волновой характер: 1-ая продолжалась до 1990г – серовар О1;
2-ая- с 1991г.- серовар О-139.
- переболело свыше 3 млн. человек.
В 1854 г холерный вибрион выделен поталогоанатомом Почини от трупа умершего.
В 1883г Р.Кох выделил возбудитель и охарактеризовал его.
В1906г супруги Готшлих выделили гемолитические вибрионы из трупов мусульман- паломников на карантинной станции Эль-Тор в Египте. Вызывает диарееподобное заболевание. Культура по б/х и культуральным свойствам напоминает V. сholerae, но вызывает лизис эритроцитов барана, резистентна к полимиксину и фагу IV.
Таксономия.
Сем. Vibrionaceae.
Род Vibrio
Plesiomonas
Aeromonas
Photobacterium
Род Vibrio насчитывает 25 видов, 8 имеют значение для человека.
1933г. Прибра´м (таксономист) охарактеризовал 2 биовара:
V. сholerae asiaticae (классический)
V. сholerae eltor
и 3 серовара V. сholerae О1 – Инаба
Огава
Гикошима.
V.сholerae asiatica и V. cholerae eltor объеденены в О1- Аг.
Морфология.
Короткие изогнутые или прямые палочки. Степень изогнутости 90°С- четверть окружности;
- Гр(-);
- спор, капсул не образуют;
- подвижность + (монотрих);
- размеры 3×0,5 мкм.;
- факультативные анаэробы со свойствами аэрофильности. Скапливаются в местах богатых О2, т.е. на поверхности воды.
Культуральные свойства.
На плотных средах – S-форма: гладкие, плоские колонии, d -2мм. Рост через 18 часов. Цикл деления клетки 15 мин. (короткий);
- на ЩА, рН 8,5 – колонии гладкие, стекловидно-прозрачные, вязкой консистенции. В проходящем свете – серовато-голубоватый оттенок;
- на TCBS (тиосульфат- цитрат- бромтимоловый - сахарозный агар + соли желчных кислот).
V. сholerae ферментируют сахарозу - рост желтых колоний на голубой среде;
- лактозо-сахарозная среда: лактоза (-), сахароза (К);
- столбик желатина разжижает через 2 сут при 22-23°С.
На жидких средах. 70
- на 1% п.в. (рН 8,6-9,0 + 0,5-1% NaCl) через 6 ч -пленка голубовато-сероватого цвета, спаянная с краями пробирки, бульон прозрачный. При встряхивании пленка разрывается и оседает на дно пробирки;
- в молоке – через 24-48 ч свертывание, затем пептонизация, а через 3-4 дня погибают из-за сдвига рН в кислую сторону.
Температурный оптимум 37°С, Т диапазон 10-40°С;
рН 8,6-9,0, могут размножаться от 6 до 9,6; оптимум 7,6-7,7 (у энтеробактерий – 7,0-7,2).
Некоторые виды не растут в отсутствии NaCl (галофильные вибрионы).
По способности ферментировать 3 углевода разбиты на 8 хемогрупп (триада Хейберга): - манноза
- арабиноза
- сахароза.
V. сholerae О1 относится к 1 группе: манноза (+), сахароза (+), арабиноза (-).
Антигенное строение.
- Н-Аг – термолабильный, белковый, жгутиковый, общий для рода Vibrio (холерные вибрионы и вибриозы).
- О-Аг –термостабильный, по О-Аг выделяют 139 серогрупп: О1-О139.
7. токсины типа LT, ST, SLT (термолабильный и термостабильный цитотоксины, шигаподобный токсин);
-сильные эндотоксичные свойства (интоксикация, рвота);
-АТ обладают вибриоцидным свойством (растворяют вибрионы в присутствии комплемента). Отвечают за постинфекционный и вакцинальный иммунитет.
Генетический контроль токсинообразования.
Гены, контролирующие синтез А и В фрагментов холерогена, объединены в оперон vct AB и ctx B, управляются 2-мя регуляторными генами:
- ген tox R – позитивный контроль, мутация этого гена снижает продукцию токсина в 1000 раз;
- ген htx – негативный контроль, мутация в этом гене усиливает продукцию токсина в 3-7 раз.
Выделяют штаммы:
- холерогенные (вирулентные);
- слабохолерогенные;
- нехолерогенные (невирулентные).
Прямые методы обнаружения холерогена:
1. Биологическая проба на кроликах. Внутрикишечное заражение кроликов-сосунков - развивается диарея, безвоживание, гибель. На вскрытии - толстый кишечник увеличен и наполнен прозрачной жидкостью с хлопьями и пузырьками газа;
2. РИФ, ИФА;
3. Реакция пассивного иммунного гемолиза – холероген связыавется с gm1 (сиалоганглиозид) энтероцитов, которые лизируются при добавлении антитоксических АТ и комплемента;
4. заражение культуры клеток - активность аденилатциклазы;
5. использование в качестве ДНК-зонда фрагмента хромосомы V. сholerae, несущего оперон холерогена.
6. ПЦР.
Косвенные признаки отсутствия холерогена:
1. отсутствие заболеваемости среди людей;
2. положительная гемолитическая активность;
3. отсутствие лизиса фагом ХДФ-5.
Резистентность.
-выживают при низких температурах;
- на льду -1 месяц;
- в морской воде – 1,5 месяцев;
- в речной воде – от нескольких дней до нескольких недель;
- в почве – 3 месяца;
- в испражнениях – 3 суток;
- на полотняном белье – до 2 суток;
- на влажном материале – недолго;
- при 80°С – гибель через 2 мин; при 100°С – мгновенно;
- высокочувствительны к хлору, кислотам, дезинфектантам;
- долго сохраняются и размножаются в воде открытых водоемов и сточных водах, богатых органическими веществами, с щелочной рН, температурой выше 10-12°С.
Эпидемиология.
- антропоноз;
- и.и.: больной, вибрионоситель, загрязненная вода;
- заражение: фекально – оральный способ, пути передачи - вода, контактно-бытовой, пищевой;
- больной выделяет испражнения от 100 млн до 1 млрд / на мл;
- вибрионоситель- 100-100 тыс./мл;
- заражающая доза – 1 млн. вибрионов;
- переболевшие выделяют возбудитель 7-10 дней, носители – 7- 42 дня.
- V.сholerae О1 (токсигенные и нетоксигенные) сохраняются в водных экосистемах в виде некультивируемых форм. Обнаружение методом ПЦР vct- генов (НФБ).
Клиника.
- и.п. – от нескольких часов до 6 суток (2-3 дня);
- возбудитель попадает в тонкий кишечник → пенетрация слизи с помощью ферментов → выделение холерогена в клетку (энтероцит) → гиперсекреция жидкости: диарея, обезвоживание, обессоливание организма;
- тяжело протекает у людей с пониженной кислотностью;
- 1 стадия – энтерит. Только понос в виде рисового отвара, повышение Т тела;
- 2 стадия – гастроэнтерит, присоединяется рвота, Т тела нормальная, понос без предшествующих позывов, затем вид «рисового отвара», рвота 73
кишечным содержимым,;
- 3 стадия – холерный алгид (переходит без лечения). Потеря Н2О2, солей;
- 4 стадия – холерная кома: снижение АД, компенсированная тахикардия, нитевидный пульс, нарушение обмена K и Na, анурия, накопление азотистых шлаков, цианоз, снижение тургора кожи, симптом «очков», судороги. Letalis за счет снижения СД, в развивающихся странах –до 50%.
Иммунитет.
V.сholerae asiatica и V. cholerae eltor объеденены в О1.
О1 Аг состоит из 13 фракций, Vibrio сholerae состоит из 5 – А, В,С,Д,Е :
- А – видоспецифическая, присутствует у всех 3 сероваров;
- В и С –типоспецифические.
Выделяют 3 серовара: АВ – Огава;
АС - Инаба;
АВС - Гикошима.
Сероваротипирование используется для эпидемиологического маркирования – для дифференциации очагов по возбудителям, иногда от одного больного можно выделить бактерии разных сероваров. Холерный вибрион в стадии диссоциации имеет ОR- и R- Аг, поэтому для идентификации V.сholerae используют диагностические сыворотки О1, ОR и типоспецифические Инаба и Огава.
В 1992-93гг в Индии, Китае, Малазии появился новый серовар О-139, он гомологичен О1, отличается только по Аг структуре – результат мутации.
НАГ – вибрионы (неагглютинирующиеся), холероподобные вибрионы не агглютинируются антисыворотками О1 и О139 (не О1, не О139).
Факторы патогенности.
1. подвижность, Mot (-) – вирулентность исчезает или снижается в 100-1000 раз;
2. хемотаксис – преодоление слизистого слоя и взаимодействие с эпителиальными клетками. Мутанты по Che (-) имеют сниженную вирулентность;
3. пенетрация слизи – способствует приближению к энтероциту.
Выделяют ферменты: муциназа
протеаза
нейроминидаза (готовит рецепторы для Vibrio) 71
лецитиназа;
4. адгезины – белки наружной мембраны, ЛПС;
5. возбудитель атакует эпителий, но сам внутрь энтероцита не попадает, синтезирует экзотоксин (холероген). Это термостабильный белок, разрушается фенолом и формалином, устойчив к действию протеолитических ферментов. Молекула токсина состоит из 2 компонентов: 2S A и 5S B.
Токсин А делится на: А1 – собственно токсин
А2 – связующая роль, формула токсина - А1А2В5.
Токсин В:
- распознает рецептор (моносиалоганглиозид) энтероцита и связывается с ним (gm1);
- формирует гидрофобный канал для прохождения А.
Внутрь энтероцита проникает А1, вызывает гидролиз НАД и отщепление АДФ-рибозы, которая связывается с регуляторной единицей аденилатциклазы. Комплекс ГТФ и аденилатциклаза вызывает гидролиз АТФ с образованием большого количества цАМФ. Токсин подавляет действие ферментов, которые в норме переводят цАМФ в АМФ. Через мембрану энтероцитов в кишечник уходят ионы К, Na, Cl и большое количество воды. Развивается диарея с нарушением ВЭБ;
Постинфекционный: прочный и длительный. Антитоксический и антимикробный, обусловлен АТ, клетками иммунной памяти, фагоцитами, Ig A.
Лабораторная диагностика.
Биохимические свойства
1. расщепляет углеводы и многоатомные спирты до К: глюкоза
сахароза
манноза
мальтоза
не расщепляют: арабинозу
лактозу
инозит
дульцит
салицин
2.протеолитическая активность (+) (желатин, казеин);
3.лецитиназа (+);
4.амилаза (+) (расщепление крахмала- диастатическая активность);
5.нейроминидаза (+);
6.каталаза (+);
7.расщепляет ам-кту триптофан до индола (посев в 1% п.в. – в ней есть триптофан) (+);
8.ацетилметилкарбинол (р-ция Фогес-Проскауэра): биовара Эль-Тор (+);
биовар классика (–).
9. не выделяют Н2S;
10. гемолитическая активность б/в Эль-Тор (+) (особенно из внешней среды);
б/в классика (–).
11. выделен белковый фермент гемолизин. У переболевших людей в крови обнаруживаются АТ к гемолизину (замаскированный токсин), но выделенные культуры гемолитической активностью не обладают. Говорят о присутствии Hly- гена, но об отсутствии его экспрессии.
- ЛСМ (РИФ);
- РИВ (реакция иммобилизации вибрионов О - холерной сывороткой);
- РНГА (с антительным эритроцитарным диагностикумом);
- ИФА;
Ускоренный метод по Ермоловой. 74
Посев 2-3 петли материала в 3 пробирки:
- 1% п.в.
- 1% п.в. + О-холерная сыворотка в титре 1: 1000
- 1% п.в. с крахмалом
Учет через 3 часа при 37С.
- в 1 пробирке – помутнение, пленка;
- во 2-ой на дне зонтик, при встряхивании – агглютинация;
- в 3-ю – закапывают 2-3 капли Люголя (йод), посинения не наступает, т.к. вибрионы расщепляют крахмал.
Фаготипирование.
Набор фагов для типирования:
I. (Мукереджи) V.сholerae asiatica
V. cholerae eltor. Используются для определения биовара.
II. ТЭПВ 1,2,3,4,5,6,7 – для фаготипирования неагглютинирующихся холерной О1 сывороткой вибрионов. Выделены 7 фаготипов V. cholerae не О1;
III. ДДФ (дифференциально- диагностичекий фаг) – для идентификации вирулентных м/о вида V. cholerae O1 классического и эль-тор биоваров, V. cholerae не О1, V. albensis и дифференциации от:
- V. parahamoliticus;
Aeromonas;
Plesiomonas;
Commamonas;
Pseudomonas;
Escherichia.
IV. Монофаги ХДФ-3, ХДФ-4, ХДФ-5 – определение вирулентности вибрионов эль-тор (сероваров Инаба, Огава, Гикошима):
Если из 3 фагов 3 или 2 лизируют, гемолиз (-), то вирулентные;
Если из 3 фагов 3 или 2 лизируют, гемолиз ±, то слабовирулентые;
Если из 3 фагов 1 или 0 лизируют, гемолиз ±, то авирулентные.
V. Фаги ctx – (не вирулентные);
ctx + (вирулентные).
Лечение.
1. регидротация и восстановление ВСО;
2. антибиотикотерапия (тетрациклин после прекращения рвоты).
Профилактика (ИБП п. 3.3-3.5).
1. вакцина холерная корпускулярная инактивированная);
2. вакцина холерна (холероген – анатоксин + О-антиген);
3. вакцина холерная бивалентная химическая.
Классификация пищевых отравлений
Пищевые отравления по этиологическому признаку подразделяются на три группы - микробные, немикробные, неустановленной этиологии.
1.МИКРОБНЫЕ
Микробные пищевые отравления по патогенетическому признаку делятся на токсикоинфекции, токсикозы и смешанной этиологии.
а) Токсикоинфекции.
Токсикоинфекции - острые заболевания, возникающие при употреблении пищи, содержащей массивные количества живых клеток специфического возбудителя и их эндотоксинов, выделенных в результате гибели микроорганизмов.
Токсикоинфекции могут вызывать Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, E. coli; Bac. cereus, Cl. perfringens, Str. faecalis, Klebsiella pneumoniaeи другие бактерии.
Bac. cereus открыт в 1888 году. Крупная, Гр+, спороносная, подвижная палочка. Обладает гемотоксином, лецитиназой, разжижает желатин. Термоустойчива-выдерживает кипячение в течение 10 минут. На средах для кишечной группы не растет. Высевают на солевую полимиксиновую среду. Распространена повсеместно. Крахмалистые пищевые продукты могут служить причиной пищевой токсикоинфекции. Течение благоприятное, летальные случаи редки.