Материал: Занятие 7. Реакции и осложнения при переливании крови и кровезаменителей

РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ, ПРЕПАРАТОВ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Переливание крови, её компонентов и препаратов плазмы является широко распространенным лечебным методом в клинической практике и при соблюдении необходимых требований, весьма эффективно и относительно безопасно. Во второй половине XX века переливание цельной крови, как от донора, так и консервированной, было весьма распространенным. До недавнего времени основными компонентами, с помощью которых восполняли кровь, потерянную во время операции или при кровотечении, были донорская кровь

иеё компоненты, причём их переливание реципиенту от обследованных доноров считалось и обязательной и относительно безопасной процедурой. Однако накопленный клинический опыт и развитие науки (иммунологии) убедительно показали, что переливание цельной крови не может считаться простым, безопасным методом лечения. Ретроспективный анализ показал, что широкое применение переливания крови привело к появлению значительного числа реакций и осложнений. Эти осложнения обусловлены рядом причин. Прежде всего, при переливании цельной крови, реципиент получает все компоненты крови, в то время как у реципиента имеется дефицит только одного компонента, например, эритроцитов. В то же время, при переливании цельной консервированной крови, особенно длительных (более 7 суток) хранения, реципиент получает наряду с необходимыми ему эритроцитами функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, белки, изоантитела и антигены, которые могут стать причиной посттрансфузионных реакций

иосложнений.

Следует особо подчеркнуть опасность инфицирования реципиента при переливании крови, так как в последние годы риск передачи инфекционных заболеваний при гемотрансфузии катастрофически увеличился. Несмотря на строгую систему отбора и контроля доноров, инфекционную сертификацию донорской крови, около 4% доноров заражены различными инфекционными заболеваниями. Из них более 50% гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией и др. Поэтому среди доноров могут быть лица, у которых инфекция уже есть, а тесты для её определения отсутствуют. Создавшаяся ситуация приводит к тому, что полностью исключить риск передачи инфекции, особенно вирусной, от донора к реципиенту невозможно.

Все это заставило пересмотреть отношение к переливаемой крови и выдвинуть новые подходы к трансфузионной терапии, основанные на принципе возмещения конкретных, недостающих организму компонентов крови при той или иной патологии.

Разработка общедоступных методов получения отдельных компонентов крови, широкое и эффективное применение их в лечебной практике при различных патологических состояниях позволили сделать вывод, что показаний к переливанию цельной крови нет. Многочисленные исследования и накопленный клинический опыт в нашей стране и за рубежом привели к развитию и

внедрению нового направления в трансфузиологии – компонентной гемотерапию. Переливание цельной крови возможно только при отсутствии необходимых компонентов (эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы) в случаях острых массивных кровопотерь. Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных.

Осложнения, возникающие после гемотрансфузий. Представляют угрозу для здоровья и жизни. По статистике гемотрансфузионные осложнения наблюдаются в 0,01% случаях. Летальность при этом высока и достигает около

25%.

ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Неспецифические осложнения при гемотрансфузиях 1.Воздушная эмболия; 2. Тромбофлебиты вен; 3.Тромбоэмболия; 4.Тромбоэмболия; 5.Пирогенные реакции;

6.Аллергические реакции;

7.Анафилактические реакции;

8.Заражение инфекционными и вирусными заболеваниями (сифилисом, СПИДом, малярией, сывороточным гепатитом, цитомегалоровмрусом)

Воздушная эмболия происходит от проникновения в вену реципиента во время гемотрансфузии некоторого количества воздуха, который поступает в правые отделы сердца и из него в легочную артерию, где создаётся воздушный эмбол, механически препятствующий кровообращению.

Тромбофлебит вен возникает при многократных или продолжительных (длительных) венепункциях и выражается уплотнением по ходу вены, сопровождающимся воспалительным процессом.

Тромбоэмболия происходит в результате попадания в вены сгустков различной величины, образующихся в переливаемой крови, эритроцитной массы или, реже, заносимых с током крови из тромбированных вен больного.

Пирогенные реакции возникают вследствие внесения пирогенов (продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов) с консервированной кровью или ее компонентами в кровеносное русло реципиента. На долю пирогенных реакций приходится более 25% всех реакций и осложнений. По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые пирогенные реакции. При легкой степени температура тела повышается в пределах 10С, возникает головная боль, боли в мышцах конечностей, познабливание. Эти явления кратковременны и обычно для их купирования не требуется каких-либо специальных лечебных мероприятий. Реакции средней тяжести сопровождаются повышением температуры на 1,5- 2,00С, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей. При тяжелых реакциях наблюдается повышение температуры тела более чем на 20С, потрясающий озноб, выраженная головная боль, боль в пояснице и костях, цианоз губ, одышка, рвота, крапивница или отеки (типа Квинке).

Аллергические реакции возникают в 3% трансфузий вследствие сенсибилизации организма реципиента к различным иммуноглобулинам, к антигенам плазменных белков, антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. Чаще наблюдаются при повторных гемотрансфузиях. Однако, реакции подобного типа могут наблюдаться и первой трансфузии, что по-видимому обусловлено наличием «спонтанных» антител к иммуноглобулинам.

Клинические проявления: озноб, повышение температуры, одышка, удушье, тошнота, рвота, отёк лица, уртикарные высыпания на коже. По данным Popovsky M. (1992) могут наблюдаться и симптомы анафилактического характера с нарушения дыхания, цианозом и. иногда, быстрым развитием отека легких.

Для лечения применяют антигистаминные и десенбилизирующие препараты (супрастин, тавегил, пипольфен, хлорид кальция, кортикостероиды), при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности – сосудотонизирующие средства.

Анафилактические реакции могут наблюдаться после переливания дозы или нескольких миллилитров крови, её компонентов, кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль и др.), плазмы и проявляются резким изменением состояния больных сразу в первые минуты, во время или после гемотрансфузии. В тяжелых случаях анафилактические реакции могут переходить в анафилактический шок, причина которого до конца не выяснена. Однако считается, что реакция обусловлена взаимодействием между донорскими антигенами IgА и классоспецифическими антиIgА в плазме реципиента.

Клиническая картина: беспокойство, загрудинные боли, затрудненное дыхание, спазмы в животе. Кожные покровы гиперемированы, с уртикариями, зудом; слизистые цианотичны, появляется акроцианоз. Холодный пот; дыхание шумное, свистящее; пульс частый, нитевидный, диарея. Повышается температура, лихорадка. Артериальное давление очень низкое или не определяется аускультативным методом.

Лечение анафилактических реакций заключается в немедленном прекращении гемотрансфузии, внутривенном введение антигистаминных препаратов, кортикостероидов, сердечно-сосудистых препаратов и наркотических анальгетиков.

ОТДАЛЁННЫЕ (ПОЗДНИЕ) ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВНИИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Трансмиссивные инфекции

Сывороточный гепатит (вирусный гепатит) передаётся парентеральным путем. Причины заражения вирусным гепатитом - переливание реципиенту крови или её компонентов от донора, больного вирусным гепатитом. Специфическим возбудителем сывороточного гепатита считается вирус В-1, открытый как австралийский антиген. Сывороточный гепатит отличается тяжелым течением с возможным переходом в дистрофию печени, хронический гепатит и цирроз печени. Передача гепатита А наблюдается крайне редко, так как при этом заболевании период виремии очень короток. Риск передачи гепа-

тита В и С остаётся весьма высоким, имеющим тенденцию к снижению благодаря тестированию доноров на носительство НВsАg , определению АLТ и анти-НВs антител. Самоанкетирование доноров также помогает повысить безопасность трансфузий.

Все компоненты крови, не подвергающиеся вирусной инактивации, несут в себе риск передачи гепатита. Отсутствие в настоящее время надежных гарантированных тестов на носительство антигенов гепатита В и С делает необходимым постоянный скрининг всех доноров компонентов крови по вышеназванным тестам, а также внедрение карантизации плазмы. Следует отметить, что безвозмездные доноры несут меньший риск трансфузионной передачи вирусных инфекций по сравнению с платными донорами.

Заражение инфекционными заболеваниями (сифилис, малярия) проис-

ходит в результате переливания трансфузионных сред, в которых находятся возбудители инфекционных заболеваний. Попадание в консервированную кровь инфекционных агентов, происходит от доноров, находящихся лавным образом, в инкубационном периоде болезни, или в случае, когда заболевание у них протекает стерто.

Заражение сифилисом при гемотрансфузии донорской крови возможно во все стадии заболевания донора. Наиболее опасными являются первичный и вторичный периоды.

Клинические проявления: трансфузионного сифилиса у реципиента наступает в период от 14 до 150 дней переливания крови и её компонентов, заготовленных от донора, больного сифилисом. По окончанию инкубационного периода развивается клиническая симптоматика вторичного сифилиса без твердого шанкра и регионарного лимфаденита. В дальнейшем течение трансфузионного сифилиса не отличается от сифилиса другой этиологии.

Профилактика заражения сифилисом - строгое соблюдение всех требований по медицинскому обследованию и опросу доноров. Однако это не всегда позволяет исключить заболевание сифилисом у донора, находящегося в первом периоде инкубации. В это время клинические признаки заболевания отсутствуют, серологические реакции отрицательные. Лечение трансфузионного сифилиса проводят по общепринятым правилам.

Заражение малярией происходит в результате переливание крови и её компонентов от донора, недавно перенесшего малярию или болеющего в момент сдачи крови. При острой форме малярии диагностика не представляет трудностей, при латентных формах вероятность заболевания не велика. Особая опасность – получение крови доноров, проживающих в «малярийных» регионах.

Клиническое течение трансфузионной малярии обычное. Инкубационный период продолжается 7-12 дней, реже он укорачивается (на несколько часов) или удлиняется (до 90 дней, а в северных широтах – до 9-14 месяцев).

Заражение цитомегаловирусом (ЦМВ). Цитомегаловирусная инфекция,

обусловленная трансфузией компонентов крови, наиболее часто наблюдается у пациентов, подвергшихся иммуносупрессии, прежде всего — у больных после пересадки костного мозга или у больных, получающих цитостатическую

терапию. Известно, что цитомегаловирус передается с лейкоцитами периферической крови, поэтому и в этом случае использование лейкоцитарных фильтров при переливании эритроцитов и тромбоцитов будет способствовать существенному снижению риска развития цитомегаловирусной инфекции у реципиентов. В настоящее время нет достоверных тестов для определения носительства цитомегаловируса, но установлено, что в общей популяции его носительство составляет 6—12%.

Заражение вирусом иммунодефицита (ВИЧ) – тяжелое и грозное осложнение связано с переливанием крови и её компонентов от доноров, инфицированных ВИЧ. Передача вируса иммунодефицита человека трансфузионным путем составляет около 2% всех случаев синдрома приобретенного иммунодефицита. Скрининг доноров на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека существенно снижает риск передачи этой вирусной инфекции. Однако наличие длительного периода образования специфических антител после заражения (6—12 недель) делает практически невозможным полное исключение риска передачи ВИЧ. Поэтому для предупреждения вирусных инфекций, передающихся трансфузионным путем, необходимо соблюдение следующих правил:

-переливания крови и ее компонентов должны производиться только по жизненным показаниям;

-тотальный лабораторный скрининг доноров и их селекция, отвод доноров из групп риска, преимущественное использование безвозмездного донорства, самоанкетирование доноров снижают риск передачи вирусных инфекций;

-более широкое использование аутодонорства, карантинизации плазмы, реинфузии крови также повышают вирусную безопасность трансфузионной терапии.

Непосредственные и отдалённые (поздние) осложнения при переливании компонентов крови

Осложнения после компонентов крови могут быть не только вовремя или непосредственно после трансфузии, но и спустя большой период времени

– недели, месяц и даже годы. Причина таких осложнений может носить иммунный и неимунный характер (Табл. 1).

Табл. №1. Непосредственные осложнения при переливании компонентов крови