Материал: 1. Поставьте предварительный диагноз
увеличен в объеме правый коленный сустав, бледность кожных покровов
3. План обследования:
- Общий анализ крови (возможен лейкоцитоз, повышение СОЭ);
- Биохимический анализ крови (вероятно повышение титра АСЛО, СРБ, РФ, креатинин, общий белок, К, Na, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза);
- Общий анализ мочи;
- Коагулограмма (определение АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген);
- ЭКГ (снижение зубца Т, удлинение интервала PR);
- ЭХО-КГ (изменения створок клапана, расширение отделов сердца, признаки митральной регургитации);
- Рентгенография ОГК (усиление легочного рисунка, расширение сердца);
- Бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам (возможно выявление в мазке бета-гемолитического стрептококка группы А);
- ИФА определение антинуклеарных антител, иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgG, IgM, IgA);
- Диагностическая пункция суставов с цитологическим и бактериологическим исследованием синовиальной жидкости;
- Рентгенография и УЗИ суставов;
4. Дифференциальный диагноз проводят с неревматическим кардитом, идиопатическим пролапсом митрального клапана, реактивным артритом, ювенильным ревматоидным артритом, инфекционным эндокардитом.
Неревматический кардит отличает от ОРЛ отсутствие экстракардиальных проявлений. Данное заболевание начинается в более раннем возрасте (преимущественно до 5-7 лет), с ведущей миокардиальной недостаточностью (по данным клинического и инструментального обследования). Без формирования клапанных пороков сердца. Лабораторные показатели не изменены (несоответствие между кардиомегалией и результатами иммунобиохимических проб).
Идиопатический пролапс митрального клапана отличается своеобразным симптомокомплексом: встречается чаще у девочек, имеющих нередко такие фенотипические особенности, как астеническое телосложение, наличие признаков диспластичности соединительной ткани. При этом случайно выявляются изменения со стороны сердца, преимущественно в школьном и подростковом возрасте. Обращает на себя внимание качественная характеристика систолического шума при ПМК. Систолический шум, лучше выявляемый в положении стоя, значительно уменьшающийся в положении лежа, усиливающийся после нагрузки. Синдром ПМК при эхокардиографическом обследовании в виде пролабирования задней, реже передней или обеих митральных створок. В отличие от ревматического процесса, синдром ПМК характеризуется стойкостью сердечных изменений.
Наличие кардиальных жалоб, а также обнаружение классической триады изменений - верхушечного систолического шума, систолических щелчков и типичных эхокардиографических изменений позволяют поставить данный диагноз.
Реактивный артрит в отличие от ревматического возникает после носоглоточной, кишечной или урогенитальной инфекции. Характерен более длительный суставной синдром (2-3 недели). Возможно рецидивирование. Деформации суставов не развиваются. В процесс не вовлекается сердце.
Ювенильный ревматоидный артрит от ревматического отличает дебют заболевания чаще в первые годы жизни (до 7 лет), длительно повышенная температура, частое вовлечение мелких суставов кистей, стоп, позвоночника, симптом утренней скованности, продолжительность суставного синдрома несколько недель или месяцев с развитием деформаций суставов, мышечной атрофии, изменения на рентгенограмме суставов (остеопороз, анкилоз и др.). Сердце длительное время не вовлекается в процесс.
5. Лечение ОРЛ у детей основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждение прогрессирования порока сердца. Реализацию этих программ осуществляют по принципу этапности: І этап – стационарное лечение, ІІ этап – реабилитация в местном кардиоревматологическом санатории, ІІІ этап – диспансерное наблюдение в поликлинике. На І этапе в стационаре больному назначают режим, диету и медикаментозное лечение (антибактериальное, противовоспалительное и симптоматическое). Этиотропную терапию проводят с применением пенициллина в течение 10 - 14 дней, с последующим переходом на бициллин. При непереносимости пенициллинов показаны макролиды (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин), цефалоспорины.). Антиревматическая терапия предусматривает назначение НПВС (диклофенак 2-3 мг/кг/сут), которые применяют не менее 4 - 6 недель до ликвидации клинико-лабораторных признаков активности процесса. Преднизолон в начальной дозе (0,7 -1,0 мг/кг) назначают в течение 10 - 14 дней до получения клинического эффекта, затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5 - 7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей, в последующем препарат отменяют. Общий курс лечения составляет в среднем 1 -1,5 месяца.). При ревмокардите с поражением клапанов проводят лечение хинолиновыми препаратами (делагил, плаквенил) курс составляет от 6 месяцев до года. В условиях стационара проводят также санацию хронических очагов инфекции. Основной задачей на ІІ этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы. В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами. ІІІ этап комплексной терапии предусматривает профилактику рецидивов и прогрессирования ОРЛ. С этой целью используют препараты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно бициллин-5, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем - 1 раз в 2 - 4 недели круглогодично. Регулярно, 2 раза в год, проводят амбулаторное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы. Назначают необходимые оздоровительные мероприятия, лечебную физкультуру. Детям,
перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику проводят до достижения возраста 21 лет и более.
Для инфекционного эндокардита характерен лихорадочный синдром, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела, быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана и симптомы застойной недостаточности кровообращения, вегетации на клапанах сердца при ЭХО-КГ и позитивная гемокультура.
Комментарии
Комментарий:
Вопрос 2
Выполнен
Баллов: 1,00 из 1,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Больной Р., 1 года 3 месяцев, поступил в отделение с жалобами на одышку, боли в животе, слабость, снижение аппетита.
Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов без особенностей. Развивался по возрасту. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес ОРВИ (?). Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура 37,2 – 37,5°С в течение 2 дней. С этого времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать "ходить ножками". Снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 43%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, моноциты 3%, лимфоциты 40%, СОЭ 11 мм/час. В динамике состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из – под реберной дуги.
Объективно: при поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия, аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях - отеки. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах - влажные хрипы. ЧДД 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне – ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало, стул оформлен. Общий анализ крови: НЬ 100 г/л, лейкоциты 6,3xl09/л, п/ядерные 2%, с/ядерные 48%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, лимфоциты 40%, моноциты 8%, СОЭ 10 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес - 1015, белок и глюкоза - отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - отсутствуют.