Материал: 11 ЕОК Реваскуляризация миокарда

17.2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Активация тромбоцитов и каскада свертывания крови играет ключевую роль в начальной фазе и в развитии ОКС. Поэтому достаточное ингибирование функции тромбоцитов и антикоагуляция является важным при ОКС и особенно у больных ОКС при выполнении ЧКВ.

17.2.1. Возможности выбора терапии и предварительного

лечения

Для пациентов с ОКСбпST рекомендована ДАТ, включая АСК и ингибитор P2Y12 (прасугрел или тикагрелор) (см. дополнительные данные [701, 702]. Клопидогрел может быть использован, только если прасугрел или тикагрелор недоступны или противопо­ казаны. Согласно результатам клинического исследования ACCOAST (Comparison of Prasugrel at the Time of Percutaneous Coronary Intervention or as Pretreatment at the Time of Diagnosis in Patients with Non-ST Elevation Myocardial Infarction [165]), не рекомендуется назначать прасугрел пациентам с неизвестной анатомией коронарного русла. В то время как предварительное лечение тикагрелором было частью клинического исследования PLATO (Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes) и было связано с ранним преимуществом по сравнению с кло-

пидогрелом [702]. По указанным причинам, предварительная терапия тикагрелором может использоваться, хотя и нет прямых доказательств ее преимущества перед другими тактиками лечения.

17.2.2. Терапия во время вмешательства

Антикоагулянты рекомендуются всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии во время ЧКВ для пациентов с ОКСбпST [703]. В целом смешения антикоагулянтов между собой следует избегать (особенно между НФГ и низкомолекулярным гепарином (НМГ), за исключением случаев добавления НФГ к фондапаринуксу, когда пациент направляется на ЧКВ [704, 705]. Соответствующие агенты должны быть прекращены после ЧКВ, за исключением особенных клинических случаев, таких как тромбоз аневризмы ЛЖ или ФП, требующая антикоагуляции.

Был проведен ряд исследований, сравнивавших терапию бивалирудином с терапией НФГ при проведении ЧКВ по поводу ОКС (см. дополнительные данные). В некоторых из этих исследований применялось сбалансированное использование ингиби­ торов GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов как с бивалирудином, так и с гепарином, тогда как в дру­ - гих, преимущественно более старых, ингибиторы GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов выборочно при-

меняли в группе гепарина. Эти исследования были подробно рассмотрены в ряде метаанализов [706708]. Метаанализ, который включал клиническое исследование MATRIX, но не включал исследование VALIDATE-SWEDEHEART (Bivalirudin versus Heparin in ST-Segment and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Patients on Modern Antiplatelet Therapy on the Swedish Websystem for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies) не показал никакого значительного преимущества бивалирудина по сравнению с НФГ в отношении количества летальных исходов, MACE и ИМ [708]. Тем не менее применение бивалирудина было связано с достоверным повышением риска развития тромбоза стентов и достоверным снижением риска развития кровотечений. Однако снижение риска развития кровотечений также было связано с несбалансированным применением ингибиторов GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, преимущественно совместно с НФГ. В недавнем исследовании VALIDATESWEDEHEART выполнялось сравнительное изуче-

ние эффективности НФГ и бивалирудина при выполнении ЧКВ лучевым доступом с ограниченным использованием ингибиторов GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов [709]. Это исследование продемонстрировало схожие уровни риска, как в отношении ишемии, так и в отношении кровотечения, при сравнении двух препаратов. Следует отметить, что в то время, как предыдущие исследования сообщали о снижении риска кровотечения при использовании бивалирудина, но не НФГ, это не было подтверждено в исследовании VALIDATE-SWEDEHEART, которое учитывало современную тактику лучевого доступа

иселективного применения ингибиторов GPIIb/IIIa. Последний метаанализ, учитывавший результаты VALIDATE-SWEDEHEART, подтвердил, что при сравнении бивалирудина и НФГ выявляется одинаковая частота летальных исходов от всех причин

иишемических событий после ЧКВ по поводу ОКС [710]. Значимая связь бивалирудина с уменьшением риска кровотечения была обнаружена только при сравнении его с несбалансированным применением ингибиторов GPIIb/IIIa в сочетании с НФГ В итоге,

основываясь на вышеупомянутых исследованиях, рекомендуется в качестве антикоагулянта для ЧКВ

впервую очередь использовать НФГ. Бивалирудин, благодаря короткому периоду полураспада и хорошим результатам в некоторых из исследований, можно рассматривать в качестве альтернативы НФГ

вотдельных случаях.

Пациенты могут быть направлены на катетеризацию сердца после консервативного лечения, и такие пациенты обычно уже находятся на терапии фондапаринуксом. Эта тактика основана на исследовании OASIS-5 (Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions 5 [711]). Следует отметить, что при использовании только фондапаринукса происходило тромбообразование в катетере, и поэтому для предотвращения тромбообразования следует ввести полную дозу НФГ при направлении пациента на ЧКВ. Эноксапарин следует рассматривать как антикоагулянт для ЧКВ у пациентов, которые уже находятся на подкожном введении эноксапарина. Преимуществом эноксапарина над НФГ является уменьшение смертности и осложнений в виде кровотечения, о чем недавно сообщалось в метаанализе, включающем пациентов с ОКСбпST [689]. Тем не менее этот метаанализ не включал специализированных рандомизированных исследований, посвященных ОКСбпST, и в значительной степени основывался на нерандомизированных сравнениях.

Большинство исследований, оценивающих ингибиторы GPIIb/IIIa при ЧКВ, предвосхитили эру рутинной ДАТ. Эти ранние исследования показали снижение частоты ишемических событий при использовании ингибиторов GPIIb/IIIa в сочетании с НФГ по сравнению с одним НФГ, в первую очередь за счет сокращения частоты ИМ [711]. Однако коронарная ангиография и ЧКВ проводились в более поздние сроки по сравнению с современными рекомендациями, поэтому наблюдались высокие риски кровотечения. В целом нет убедительных доказательств в пользу раннего рутинного использования ингибиторов GPIIb/IIIa у пациентов с ОКСбпST, направленных на коронарографию и уже получающих ДАТ [713, 714]. При наличии сильного ингибирования тромбоцитов тикагрелором или прасугрелом, учитывая недостаточное количество рандомизированных данных по исследованию использования ингибиторов GPIIb/IIIa, рутинное использование этих агентов не рекомендуется. Тем не менее, они должны быть рассмотрены в качестве варианта терапии в кризисной ситуации или при тромботических осложнениях и могут быть использованы для ЧКВ высокого риска у пациентов без предварительной терапии ингибиторами P2Y12. Доступные данные по кангрелору свидетельствуют о том, что потенциальная выгода не зависит от клинической картины. Таким образом, подобно случаям пациентов со СИБС, кангрелор может рассматри-

ваться при особых условиях у пациентов без терапии ингибиторами P2Y12, направляющихся на ЧКВ.

17.2.3. Послеоперационная и поддерживающая терапия

После ЧКВ у пациентов с ОКСбпST рекомендуется ДАТ в виде ингибитора рецепторов P2Y12 в дополнение к АСК в течение 12 мес., независимо от типа стента. В последнее время проспективное рандомизированное мультицентровое исследование SMARTDATE (Smart Angioplasty Research Team-safety of 6-month duration of Dual Antiplatelet Therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes) поддержало эту тактику в условиях современного интервенционного лечения. В исследовании 2712 пациентам после ЧКВ по поводу ОКСбпST

иИМпST была назначена случайным образом терапия ДАТ в течение 6 мес. или 12 и более мес. Хотя первичная конечная точка исследования — совокупность всех причин смерти, ИМ или инсульта — не подтверждает пользу ДАТ в течение более чем 6 мес. (кумулятивная частота события 4,7 vs. 4,2%; разница абсолютного риска 0,5%; верхний лимит одностороннего 95%, ДИ 1,8%; ΔP=0,03 с пределом 2,0%), ИМ чаще встречался в группе ДАТ в течение 6 мес., чем в группе продленной ДАТ (1,8 vs. 0,8%; P=0,02). Частота кровотечений 2-5-го типа по шкале BARC не имела достоверного увеличения в группе ДАТ (ОР 0,69, 95% ДИ 0,45-1,05, P=0,09). Авторы утверждают, что повышенный риск ИМ при ДАТ в течение 6 мес. не позволил им сделать вывод о безопасности укороченного периода ДАТ

ичто длительная ДАТ должна оставаться стандартом терапии у пациентов с ОКС без чрезмерного риска кровотечения [715].

Вспецифических клинических случаях стандартная продолжительность ДАТ может быть сокращена (<12 мес.) или продлена (>12 мес.). Также смена и особенно деэскалация ДАТ (переключение с сильного

ингибитора P2Y12 на клопидогрел) было объектом исследования в ряде РКИ [716, 717]. Поводы для деэскалации ДАТ включали в себя: клинические факторы (кровотечение или предполагаемый высокий риск кровотечения) и социально-экономические факторы [716]. Основываясь на последних результатах рандомизированного исследования TROPICAL-ACS (Testing responsiveness to platelet inhibition on chronic antiplatelet treatment for acute coronary syndromes [716]), деэскалация ДАТ под контролем функции тромбоцитов может быть рассмотрена у пациентов с ОКСбпST

иИМпST) как альтернатива 12 мес. полного ингибирования тромбоцитов, в особых клинических случаях, когда последнее не представляется возможным. Для более детального описания клинических исследований в области ДАТ и смены антитромбоцитарной терапии, отсылаем читателя к Международному экспертному консенсусу, документ о Смене терапии ингибиторами рецепторов тромбоцитов P2Y12 [718]

и Специализированный обновленный документ ESC 2017г о терапии ДАТ при ИБС [410]. После ДАТ на протяжении всей жизни рекомендуется однокомпонентная антиагрегантная терапия (обычно АСК), также пациентам следует рекомендовать не прерывать раньше времени прием пероральных антиагрегантов после стентирования [410, 677, 719].

По результатам исследования пациентов с ОКСбпST ATLAS-ACS 2-TIMI 51 (Anti-Xa Therapy to Lower cardiovascular events in Addition to Standard therapy in subjects with Acute Coronary Syndrome — Thrombolysis In Myocardial Infarction 51 [720]), ривароксабан в низких дозах может быть рассмотрен как вариант терапии после прерывания парентеральной антикоагуляции для пациентов, получающих АСК и клопидогрел, без предшествующего инсульта/ТИА, и при высоком ишемическом риске, а также при низком риске кровотечения. Следует отметить, что ривароксабан не был исследован среди сильных ингибиторов P2Y12.

Рекомендации по антитромбоцитарной терапии пациентов, проходящих ЧКВ по поводу ОКСбпST

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: GP — гликопротеин, АСК — ацетилсалициловая кислота, НФГ — нефракционированный гепарин, ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, ЧКВ — чрескожное вмешательство.

Рекомендации по терапии после вмешательства и поддерживающая терапия пациентов, проходящих ЧКВ по поводу ОКСбпST и ИМпST

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — определяется как: старше 50 лет и имеющий один из следующих факторов риска: 65 лет и старше, сахарный диабет, нуждающийся в терапии, 2 спонтанных ИМ в анамнезе, множественное поражение коронарных сосудов, хроническая почечная недостаточность, определенная как клиренс креатинина <60 мл/мин.

Сокращения: GP — гликопротеин, АСК — ацетилсалициловая кислота, ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия, ИМ — инфаркт миокарда, НФГ — нефракционированный гепарин, ОКС — острый коронарный синдром, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ЧКВ — чрескожное вмешательство.

17.3. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

17.3.1. Возможности выбора терапии и предварительного

лечения

Пациенты с ИМпST с запланированным первичным ЧКВ должны получить АСК и ингибитор рецептора P2Y12 сразу после установления диагноза. В соответствии с рекомендациями по лечению пациентов с ОКСбпST, ДАТ является краеугольным камнем терапии пациентов с ИМпST и включает АСК и сильный ингибитор P2Y12 (прасугрел или тикагрелол [701, 702]). Для обоих антиагрегантов, опубликованы специализированные исследования, включающие пациентов с ИМпST (см. Приложения). Рандомизированные данные о сравнении тикагрелора и прасугреля у пациентов с ИМпST ограничены, но недавно опубликованные рандомизированное исследование PRAGUE-18 (Comparison of Prasugrel and Ticagrelor in the Treatment of Acute Myocardial Infarction [735]) при ограниченной статистической достоверности описало схожие профили безопасности и эффективности тикагрелола и прасугрела в контексте первичного ЧКВ. Когда сильный ингибитор рецепторов P2Y12 противопоказан или недоступен, для первичного ЧКВ должен быть использован клопидогрел [724]. Значению предварительного лечения тикагрелолом было посвящено исследование ATLANTIC (Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or in the Ambulance for New ST Elevation Myocardial Infarction to Open the Coronary Artery [736]). Существенных различий с учетом двух конечных точек, измеренных до ЧКВ (тромболизис при ИМ и разрешении подъема ST-сегмента) обнаружено не было. Аналогично, частота возникновения комбинированной ишемической конечной точки (смерть, ИМ, инсульт, тромбоз

стента и срочная реваскуляризация) не отличались между двумя группами терапии. Но следует заметить, что в обоих исследованиях (TRITON (TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel — Thrombolysis In Myocardial Infarction) и PLATO) предварительное лечение было частью тактики лечения ИМпST.

17.3.2. Терапия во время вмешательства

Немедленная и достаточная антикоагуляция является обязательной во время первичного ЧКВ при ИМпST, и доступные варианты включают: НФГ, бивалирудин и эноксапарин. Ряд испытаний сравнивали бивалирудин и НФГ в различных условиях

ис различным использованием ингибиторов GPIIb/IIIa (см. Приложения). Основная рекомендация — использование НФГ с резервированием бивалирудина для специальных случаев — по существу, повторяет таковую же для первичного ЧКВ при ОКСбпST, и основывается на тех же клинических испытаниях (см. п. 17.2.2).

Эноксапарин сравнивался с НФГ в рандомизированном испытании ATOLL (Acute STEMI Treated with primary PCI and intravenous enoxaparin Or UFH to Lower ischaemic and bleeding events at shortand Longterm follow-up [706, 709]). По результатам, эноксапарин следует рассматривать как альтернативу НФГ при лечении пациентов с ИМпST [737].

Ряд клинических испытаний, выполненных в период, когда предварительная терапия и использование сильного ингибирования тромбоцитов не было частью рутинной клинической практики, документировали клинические преимущества ингибиторов GPIIb/IIIa в качестве дополнения к первичному ЧКВ выполняемому с НФГ [738, 739].

Метаанализ показал, что использование ингибиторов GPIIb/IIIa связано со значительным увеличением выживаемости, особенно у пациентов с ИМпST, относящихся к группе высокого риска, но также

иболее высоким риском кровотечения [740].

Ранее специальные испытания исследовали ценность предварительного лечения. На основе имеющихся доказательств, рутинное использование внутривенно или внутрикоронарно ингибиторов GPIIb/IIIa [741, 742] не рекомендуется, независимо от того, начинается ли лечение до или во время ЧКВ. В условиях, когда могут быть использованы сильные ингибиторы P2Y12, такие как прасугрел или тикагрелор, значение ингибиторов GPIIb/IIIa остается неопределенным, учитывая, что время наступления эффекта при использовании этих препаратов обычно <1 ч. Ингибиторы GPIIb/IIIa остаются вариантом в качестве “терапии резерва” или в условиях ЧКВ высокого риска у пациентов без предварительной терапии ингибиторами P2Y12. Следует отметить, что чрезвычайные сценарии никогда не становились объ-