Материал: 11 ЕОК Реваскуляризация миокарда

ной точки — смерть, ИМ и РЦС — в течение 12 мес. среди 200 пациентов с крупнокалиберными истинными бифуркационнами поражениями (диаметр боковой ветви >2.5 мм) и значимым устьевым поражением (≥5 мм) [619]. Таким образом, стентирование основной ветви с провизионным стентированием боковой ветви является предпочтительным подходом для вмешательства на бифуркационных поражениях. Исключением из этого правила является случай наличия большой боковой ветви (≥2,75 мм) с длинным стенозом устья со стороны ветви (>5 мм) или ожидаемая трудность доступа к боковой ветви после стентирования основной ветви, а также истинные дистальные бифуркации ствола ЛКА.

Недавно проведенное в Китае многоцентровое исследование сравнило двухстентовую методику crush-стентирования с двойным киссингом с методикой провизионного стентирования основной ветви у 482 пациентов с дистальным бифуркационным поражением ствола левой коронарной артерии. Методика crush-стентирования с двойным киссингом по сравнению с провизионным стентированием приводила к снижению риска поздней недоста­ точности целевого поражения в течение первого года [620]. Когда двустентовая тактика необходима, какую именно использовать — спорный вопрос. Наиболее часто используются три современных техники — “culotte”, “crush” (классическая или double-kissing), и ТAP-стентирование [621, 622]. Несколько РКИ сравнили эти техники между собой. В нестволовых бифуркационных повреждениях не было выявлено убедительных доказательств того, что одна техника превосходит другие в контексте основных клинических конечных точек [621, 622]. При истинных бифуркационных стенозах ствола техника “double-kissing crush” имеет самые благоприятные результаты [623]. Финальная дилатация основной и боковой артерий по методу “целующихся баллонов”, как правило, рекомендуется, если было поставлено 2 стента, если поставлен один стент — преимущества отсутствуют [624, 625]. Несколько стентов, разработанных специально для коррекции бифуркации, проходили обширное клиническое испытание с перспективными ангиографическими­ и клиническими результатами, хотя РКИ в данной области ограничены [626]. Дополнительные технические подробности, касающиеся ЧКВ-бифуркации, описаны в консенсусном документе Европейского Бифуркационного Клуба [627].

16.3.2. Хроническая тотальная окклюзия коронарной

артерии

РКИ, посвященных изучению результатов реваскуляризации или консервативной терапии пациентов с хронической тотальной окклюзией (ХTO), недостаточно. Одно исследование разделило случайным образом пациентов с ИМпST и ХTO нецелевого

сосуда на две группы: ЧКВ ХТО и консервативная терапия ХТО. Не было найдено никакой разницы в первичной конечной точке — ФВ ЛЖ и конечнодиастолическом объеме ЛЖ — через 4 мес. [628]. Более позднее РКИ EUROCTO (Randomized Multicentre Trial to Compare Revascularization With Optimal Medical Therapy for the Treatment of Chronic Total Occlusions) показало симптоматическое улучшение после ЧКВ ХТО [629]. Это исследование включало 396 пациентов, которые были случайным образом рандомизированы в группу ЧКВ ХТО с оптимальной медикаментозной терапией, или в группу только оптимальной медикаментозной терапии.

Втечение последующих 12 мес. оценивалась первичная конечная точка — изменение состояния здо­ ровья, оцениваемое Сиэтловским опросником стенокардии — и было показано значительное снижение частоты стенокардии и качества жизни в группе ЧКВ ХТО по сравнению с одной оптимальной медикаментозной терапией. Тем не менее MACE были сопоставимы в двух группах. Систематический обзор 25 обсервационных исследований показал, что при медиане наблюдения в 3 года успешное ЧКВ ХТО было связано с улучшением клинических исходов по сравнению с безуспешным вмешательством, включая общую выживаемость, стенокардию и необходимость операции шунтирования [630]. То есть лечение ХТО можно рассматривать аналогично лечению неХТО поражений (см. рекомендации в Разделе 5).

Вслучае нарушения сократимости стенки сердца в области кровоснабжения артерии с ХТО следует искать объективные доказательства жизнеспособности миокарда. При принятии решения о попытке ЧКВ ХТО следует учесть риски введения большего объема контраста, более длительной рентгеноскопии и более высокой частоты неблагоприятных клинических событий по сравнению с пациентами без ХТО [631]. Обычно ad hoc ЧКВ ХТО не рекомендуется, хотя это может быть необходимо в отдельных случаях (например, острый тромбоз шунта не поддается реканализации).

Последние разработки в области технологии катетеров и проводников и повышение квалификации хирургов с антеградными и ретроградными подходами, а также методами эскалации проводника и/или диссекции/повторного входа привели к увеличению показателей успеха ЧКВ ХТО с низкой вероятностью MACE [631-633]. Успех сильно зависит от навыков хирурга, его опыта работы с конкретной процедурой и методами, а также наличия специального оборудования, и варьируется от 60-70% до >90% [631-633].

16.3.3. Устьевые стенозы

При стенозах устья коронарных сосудов необходимы дополнительная подготовка и осторожность перед переходом к ЧКВ. В частности, катетер-инду-

цированный коронарный спазм должен быть пол­ ностью исключен. Оценка поражения с помощью ВСУЗИ может быть полезной, особенно при стенозе устья ствола ЛКА. Измерение ФРК также может быть ценным при оценке поражений устья с пограничными значениями [634], уделяя особое внимание недопустимости вклинивания направляющего катетера и использования внутривенного, а не внутрикоронарного аденозина. При выполнении вмешательства из-за взаимодействия между направляющим катетером и проксимальным краем стента существует риск его продольной деформации [635], чтобы избежать этого, необходимы осторожные манипуляции с катетером. Точное позиционирование стента, именно в коронарном устье, может быть технически сложным, поэтому были описаны некоторые специализированные методы, которые могут помочь достичь оптимального размещения стента [636, 637].

16.4. Сосудистый доступ

Ряд РКИ сравнили лучевой доступ с бедренным доступом для диагностической ангиографии и ЧКВ. Два крупнейших РКИ — это RIVAL (Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes) и MATRIX (Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by Transradial access Site and Systemic Implementation of AngioX) [172, 638]. В РКИ RIVAL участвовал 7021 пациент, первичная конечная точка в виде смерти, ИМ, инсульта или не связанного с КШ крупного кровотечения в течение 30 дней случалась с аналогичной частотой при лучевом и бедренном доступе (ОР 0,92, 95% ДИ 0,72- 1,17, P=0,50) [638]. В РКИ MATRIX участвовало 8404 пациента с ОКС, их случайным образом разделили на две группы — лучевой или бедренный доступ [172]. С точки зрения первичной конечной точки в виде неблагоприятных клинических событий, не было выявлено существенной разницы между лучевым и бедренным доступом (RR 0,85, 95% ДИ 0,74-0,99, двустороннее Р=0,031; не имеет значения при заранее заданном значении α 0,025). Частота 30-дневных MACE, включающих крупные кровотечения, была значительно ниже при лучевом доступе (RR 0,83, 95% ДИ 0,73-0,96; P=0,009). Количество больших кровотечений, 3 или 5 по шкале BARC (Bleeding Academic Research Consortium), было значительно ниже в группе лучевого доступа (1,6 vs. 2,3%; RR 0,67, 95% ДИ 0,49-0,92; Р=0,013), а также лучевой доступ был связан с более низким риском смертности от всех причин (1,6 vs. 2,2%; RR 0,72, 95% ДИ 0,53-0,99, P=0,045). Однако преимущество лучевого над бедренным доступом зависит от опыта хирурга в осуществлении лучевого доступа [639].

Лечение рестеноза и повреждений шунтов БПВ обсуждается в Разделе 13.3.

Рекомендации по выбору стента и сосудистого доступа

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия, МС — металлический стент, СЛП — стент с лекарственным покрытием.

Рекомендации по использованию визуализирующих методов с целью оптимизации процедуры

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ОКТ — оптическая когерентная томография, ЛКА — левая коронарная артерия.

Рекомендации по коррекции особенных повреждений

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: ЧКВ — чрескожное вмешательство, ЛКА — левая коронарная артерия.

17. Антитромбоцитарная терапия

Антитромбоцитарная терапия обязательна для пациентов с ИБС, подвергающихся реваскуляриза-

препараты Антиагрегантные препараты Антикоагулянтные

высокого риска (т. н. ЧКВ высокого риска при поражении ствола ЛКА и при хронических окклюзиях) и при тромбозах стентов в анамнезе на фоне приема клопидогрела. Параллельно с антиагрегантной терапией общепринятым стандартом лечения является назначение антикоагулянтных препаратов с целью снижения образования и подавления активности тромбина. Различные препараты, включая нефракционированный гепарин (НФГ) и бивалирудин, изучены на предмет возможности применения в данной ситуации в клинической практике. Исследование REPLACE-2 (Randomised Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events 2) продемонстрировало сходные результаты применения бивалирудина в комбинации с провизионной блокадой рецепторов гликопротеина (ГП) GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, вводимыми по требованию, и НФГ в сочетании с рутинным применением ингибиторов GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов при плановых ЧКВ [669]. Исследование ISAR-REACT (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen Rapid Early Action

for Coronary Treatment) также продемонстрировало одинаковые исходы при использовании бивалирудина в сравнении с применением НФГ [670, 671]. В исследовании ISAR-REACT 3A, в котором использовались сниженные дозы НФГ (<100 Ед/кг), в сравнении с ретроспективной группой контроля было продемонстрировано клиническое преимущество применения сниженных доз НФГ, определяемое большей частью снижения частоты геморрагических событий. С точки зрения оценки первичных конечных точек в РКИ, а также учитывая тенденцию к снижению риска развития ИМ, НФГ остается стандартом антикоагулянтной терапии при плановых ЧКВ. На основании результатов исследования STEEPLE (Safety and Efficacy of intravenous Enoxaparin in Elective Percutaneous Coronary Intervention Randomised Evaluation) эноксапарин может рассматриваться в этой ситуации как альтернативный антикоагулянтный препарат [672].

Группа антиагрегантных препаратов для парентерального применения включает кангрелор и ингиби-

торы GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Кангрелор является прямым, обратимым, короткодействующим ингибитором P2Y12 рецепторов тромбоцитов, применение которого в ходе проведения ЧКВ изучалось у пациентов со СИБС и с ОКС в клинических исследованиях по сравнению кангрелора и клопидогрела, назначаемых до проведения ЧКВ (CHAMPION (Cangrelor versus Standard Therapy to Achieve Optimal Management of Platelet Inhibition) PCI) или после ЧКВ (CHAMPION PLATFORM and CHAMPION PHOENIX) [673]. Метаанализ исследований продемонстрировал преимущество кангрелора в отношении основных ишемических конечных точек, уравновешенное увеличением частоты кровотечений [673]. Кроме того, преимущества кангрелора в отношении ишемических конечных точек были менее выражены в исследовании CHAMPION PCI с предварительным назначением клопидогрела. Тем не менее, благодаря доказанной эффективности в отношении предупреждения интра- и послеоперационного тромбоза стентов у пациентов, не получавших ингибиторов P2Y12 рецепторов, применение кангрелора может рассмат­ риваться в данной группе пациентов, подвергающихся ЧКВ (более детальное обсуждение представлено в Приложении).

Доступные в настоящее время ингибиторы GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов включают абци­ ксимаб, эптифибатид и тирофибан. Для случаев выполнения планового ЧКВ клинические исследования не демонстрируют дополнительной пользы от применения ингибиторов GPIIb/IIIa у пациентов со СИБС в условиях ДАТ, включая использование нагрузочной дозы клопидогрела [674, 675]. Метаанализ посвященных данному вопросу ис-следований продемонстрировал отсутствие влияния терапии ингибиторами GPIIb/IIIa на смертность; в то время как частота нефатальных ИМ снижалась, частота геморрагических событий (малых кровотечений) значимо возрастала при применении данной группы лекарственных препаратов [676].

Таким образом, применение ингибиторов GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов может рассматриваться только в особых случаях, в критических ситуациях, включающих развитие массивного интраоперационного интракоронарного тромбоза, синдромов замедленного кровотока или отсутствия кровотока с окклюзией стентированной коронарной артерии. Алгоритм применения антитромботических препаратов у пациентов, подвергающихся ЧКВ, представлен на рисунке 10.

17.1.3. Терапия после вмешательства и длительная

поддерживающая терапия

После выполнения планового коронарного стентирования в целом рекомендуется продолжать ДАТ, состоящую из клопидогрела в дополнение к АСК,

втечение 6 мес., независимо от типа имплантированного стента. Отдельные клинические сценарии могут предполагать сокращение (<6 мес.) или увеличение продолжительности (>6-12 мес.) стандартной ДАТ. Для более детального описания клинических исследований, относящихся к вопросу продолжительности ДАТ, мы отсылаем читателя к рекомендациям Европейского общества кардиологов 2017 по двойной антитромбоцитарной терапии при ИБС [410].

После завершения ДАТ рекомендуется пожизненное продолжение антитромбоцитарной терапии одним препаратом (обычно АСК), и пациентов необходимо предостерегать от преждевременного прекращения пероральной антитромбоцитарной терапии после стентирования, учитывая риск тромбоза стента и развития ИМ [677].

Внастоящее время в крупном исследовании COMPASS (Rivaroxaban for the Prevention of Major Cardiovascular Events in Coronary or Peripheral Artery Disease) продемонстрировано значение применения “сосудистой” дозы ривароксабана (2,5 мг 2 раза/сут.)

всочетании с АСК [678]. Вместе с тем подобная схема лечения у пациентов со СИБС — вопрос вторичной профилактики, не связанный с проведением процедур реваскуляризации миокарда.