3.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику.
4.Тактика лечения.
Задача 45
У мальчика 1,5 года имеет место увеличение размеров правой половины мошонки. Увеличение мошонки с рождения. Мать отмечает увеличение образования вечером и уменьшения утром. Пальпируется мягко-эластичное образование, безболезненное. При диафаноскопии - вся правая половина мошонки просвечивается равномерно.
1.Ваш диагноз.
2.Тактика лечения.
3.Какой дополнительный инструментальный метод помогает в диагностике?
4.До какого возраста детей с такой патологией не оперируют?
5.Дифференциальная диагностика.
Задача 46
У мальчика 4 лет - припухлость и гиперемия кожи крайней плоти, гноевыделенние. Головка полового члена не открывается, крайняя плоть сужена.
1.Ваш диагноз.
2.Какая возможная этиология данного заболевания?
3.Ваша тактика лечения?
4.Какие бывают чаще всего осложнения при выведении головки полового члена у ребенка с фимозом.
Задача 47
Мальчик 13 лет доставлен родителями в приемное отделение больницы с травмой: пораженные первый и второй пальцы правой кисти - дистальные фаланги синюшные, на средних фалангах маленькие пузырьки. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Хроническими заболеваниями не страдал. С электроприборами не контактировал. Известно, что за час до этого, играл на улице и прищемил руку санками, потом долго нос санки домой чтобы родители освободили руку. На улице сильный ветер, температура воздуха -5оС.
1.Какая травма у больного?
2.Классификация данного типа поражений?
3.Назначте комплекс неотложных мер в данном случае?
4.Профилактика данного типа поражений?
Задача 48
Больной М, 23 лет, 2 суток назад получил травму в быту в состоянии алкогольного опьянения. По словам больного, неопределенное время спал на
улице при температуре воздуха -3оС в мокрой обуви. За медицинской помощью не обращался. Состояние больного средней тяжести. На стопах ногтевые фаланги мумифицированные, стопы и нижние трети голеней синюшного окраску. Жалобы на чувство онемения в стопах, отдышку. При аускультации: везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон.
1.Установите основной диагноз?
2.Какую дополнительную патологию вы подозреваете у больного?
3.Назначьте комплекс лабораторно-инструментальных обследований и консультаций специалистов?
4.Определите основные направления лечения больного?
Вопрос 49
Машиной СМП в приемное отделение больницы с предприятия доставлен больной В., 42 лет, который на работе повредил электрический кабель находившийся под высоким напряжением. На несколько минут больной потерял сознание. При осмотре: кожные покровы бледные, правая кисть и предплечье в состоянии сгибания, резкий отек всей пораженной конечности. В локтевой ямке и нижней части предплечья - некротический струп черного цвета, 10х12 см размерами. Пальцы в состоянии сгибания, холодные, сильно отёкшие.
1.Установите диагноз? Классификация данного типа поражений.
2.В какое отделение необходимо госпитализировать больного?
3.Показатели мониторинга за состоянием больного?
4.Определите тактику оперативного лечения?
Задача 50
В ожоговое отделение обратилась больная Н., 34 лет с жалобами на наличие поражений кожи обеих кистей, резкая боль и ощущение жжения в них. По словам больной около 2-х часов назад пролила на кисти неизвестную жидкость для очистки канализационных труб. При осмотре: кожные покровы обеих кистей умеренно набухшие, влажные, серой окраски, вокруг ограниченная гиперемия.
1.Какой тип поражения можно заподозрить у больной?
2.Характеристика и классификация данного типа поражений.
3.Первая помощь при данном типе поражений.
4.Тактика хирургического лечения данного типа поражений.
Задача 51
В ожоговом отделении лечится больной Б., 62г., который получил травму 2 недели назад. Установлен диагноз: Ожог пламенем ІІАБ ст. нижних конечностей, промежности, наружных половых органов, ягодиц, перередней поверхности туловища, кистей и предплечий 45 (30)% п.т. Ожоговая болезнь, тяжелое течение. Больному выполнены ранние и некрэктомии с одномоментной частичной аутодермопластикой. Незакрытыми остаются около 10% п.т,
лоскуты кожы приживаются плохо. Объективно: общее состояние тяжелое, сознание спутанное. Над легкими при аускультации жесткое дыхание. Тоны сердца глухие. Диурез 800 мл / сут, t - 39,2оС; ЧД - 20 / мин; АТ-90/60 мм.рт.ст
.; Пульс106 / мин. Лабораторно: Hb - 84 г / л; Эр. - 2,34х1012 / л L - 15,8х109 /
л общий белок - 52 г / л; креатинин 150 мкмоль / л; мочевая кислота - 460 мкмоль / л.
1.Какая стадия ожоговой болезни у больного? Какие существуют стадии ожоговой болезни?
2.Какие исследования следует назначить больному?
3.Какое состояние можно заподозрить у больного? Дайте краткое определение ему?
4.Укажите наиболее угрожающие осложнения ожогового сепсиса?
Задача 52
Женщина, 43 года, имела 18-летнюю историю узлового зоба с медленными темпами его увеличения на передней поверхности шеи. Ранее она не отмечала каких-либо симптомов, но в течение последних 2 месяцев появились такие признаки, как дискомфорт, сжатие, дисфагия, одышка и хрипота. При физикальном осмотре щитовидной железы у пациента пальпируется правосторонний мягкий эластичный узел размером более 10 мм.
Лабораторные тесты: ТТГ-2,1 (контрольный диапазон, 0,4 МЕ/л до 4,0 МЕ/л), T4свободный – 13 ммоль/л, антитела АТПО, АТТГ были отрицательными.
Дополнительные методы исследования: при проведении КТ шеи было обнаружено солитарный доминантный узел правой доли щитовидной железы размером 140×78×84 мм без инвазии соседних структур. Обнаружено также незначительное сжатие и отклонение трахеи слева. УЗИ щитовидной железы подтвердило наличие неоднородного новообразования, изоехогенного, с кистозным компонентом и с нечетко очерченными контурами, занимает всю правую долю щитовидной железы. В левой доле также имеется гипоэхогенное узловое образование 0,8 см. После проведения ТАПБ щитовидной железы цитологически установлено наличие фолликулярного рака узла правой доли и доброкачественный характер узла левой доли.
1.Выберите и обоснуйте хирургическую тактику: левосторонняя гемиструмэктомия, субтотальная тиреоидэктомия или тотальная тиреоидэктомия?
2.Оправдано ли назначение радиоактивного йода I131? Какие принципы супрессивной терапии L-тироксином?
3.Как классифицируют рак щитовидной железы?
4.Сравните особенности и прогностическое значение метастазов фолликулярного и папиллярного рака щитовидной железы?
Задача 53
У 42-летней женщины в анамнезе наблюдалось увеличение щитовидной железы до 3-й степени с тиреотоксикозом, диагностированным 2 года назад. Тиреоидный профиль (TSH, T4свободный, T3свободный) находились в норме на фоне постоянного употребления мерказолила 10 мг в сутки. Сывороточный кальций, витамин D, фосфор и PTH также были в пределах нормы.
Пациентке была проведена тотальная тиреоидектомия, с гистологическим заключением: мультинодулярний зоб.
Через 2 недели после тиреоидэктомии появились ежедневные многочисленные судорожные припадки в верхних конечностях продолжительностью до 30 минут каждый эпизод.
Лабораторные исследования: ТТГ – 2,0 (нормальные значения 0,4 - 4,0 МЕ/л), общий уровень кальция – 3 мг/дл (нормальные значения, 8,6-10,2 мг/дл) и ПТГ – 6,1 пг/мл (нормальные значения, 15-65 пг/мл), 25-витамин D-OH 32 нг/мл (нормальные значения до 30 нг/мл).
1.Установите и обоснуйте диагноз (до- и послеоперационный).
2.Следует ли прекращать лечение антитиреоидными препаратами перед операцией?
3.Какое лечение следует назначить немедленно?
4.Нуждается ли пациентка в постоянном приеме любых лекарств в дальнейшем? Выпишите рецепты, если нуждается.
Задача 54
Женщина в возрасте 23 лет жалуется на острую боль на передней поверхности шеи и асимметричное увеличение ее левой стороны, которое появилось двое суток назад. Щитовидная железа болезненна при пальпации с иррадиацией боли в нижнюю челюсть, левое ухо. Температура тела – 37,8°С Пациентка перенесла ОРВИ 2 недели назад.
Клинический анализ крови: СОЭ – 48 мм/ч, L – 8x109/л.
УЗИ щитовидной железы: правая доля V= 6,4 см3; умеренное увеличение левой доли V= 9,8 см3; паренхима неровномерно пониженной эхогенности с анэхогенным участком без четких контуров. При исследовании в режиме цветного Доплера – отсутствие цветных спайков; правая доля – диффузно изоехогенна.
1.Установите и обоснуйте диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
2.Чем подострый тиреоидит отличается от острого тиреоидита?
3.Нужна ли пациентке срочная операция на щитовидной железе?
4.Какой размер узла щитовидной железы при узловом зобе считается показанием к операции?
Задача 55
20-летний мужчина имеет лихорадку (39°С), тахикардию, потливость, боль в горле, слабость, отек передней поверхности шеи, локальную эритему, дисфагию, похудание. Пальпация щитовидной железы сопровождается острой болью и иррадиацией в левую нижнюю челюсть и левое ухо.
Лабораторные исследования: анализ крови – СОЭ – 18 мм/ч, L – 12x109/л.
ТТГ – 0,01 МЕ/л (0,4 МЕ/л до 4,0 МЕ/л).
УЗИ щитовидной железы – размеры щитовидной железы: правая доля V=9,4 см3; левой доли V=9,6 см3. В левой доле определяется анэхогенный локус паренхимы размером 28x22 мм. Доплеровская картина «холодного узла».
1.Установите и обоснуйте диагноз.
2.Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза?
3.Какое оперативное вмешательство следует назначить?
4.Назначают ли антитиреоидную или заместительную терапию щитовидной железы?
Задача 56
34-летний мужчина поступил в клинику с внезапным возникновением левостороннего отека шеи, сопровождающимся болью и покраснением. В анамнезе больной не отмечал хронического заболевания, инфекции верхних дыхательных путей или травмы. Пальпаторно определялся узел левой доли щитовидной железы.
Анализ крови клинический: моноциты 15×106 мкл (0-9,0×106), СОЭ – 52 мм/ч (<15 мм/ч) и уровень С-реактивного белка (СРБ) – 14,2 мг/дл (0-0,5). Гормоны щитовидной железы в норме. УЗИ: размеры щитовидной железы: правая доля V= 7,8 см3; левой доли V= 8,6 см3. В левой доле определяется анэхогенный участок паренхимы размером 12×9 мм с кистозным содержанием,
иувеличенные региональные лимфатические узлы.
1.Проведите дифференциальный диагноз между подострым тиреоидитом де Кервейна и острым гнойным тиреоидитом.
2.Укажите диагностические критерии, используемые для верификации диагноза.
3.Какие принципы хирургического вмешательства у данного больного? Опишите последовательность этапов лечения.
4.Каким методом можно обеспечить микробиологическую идентификацию в этом случае?
Задача 57
У 57-летнего больного через месяц после проведения паллиативной субтотальной резекции желудка наблюдается укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота и смещение «перкуторной тупости» при изменении положения тела. Живот резко увеличен в размерах, при лапароскопии установлено, что париетальная и висцеральная брюшина поражена мелкими просовиднимы отсевами.