Состояние вегетативной сферы. Выявляют сухость или влажность (гипергидроз) кожных покровов, в особенности кистей и стоп. Проводят исследования дермографизма, орто-клиностатическую пробу, при необходимости вычисляют индекс Кердо.
Исследование завершают исключением менингеальных симптомов. Исследуют тонус затылочных мышц или их ригидность, симптомы Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского и другие при необходимости.
1.Охарактеризуйте основные принципы исследования мышечной силы.
2.Назовите основные кистевые патологические рефлексы.
3.Опишите методику вызывания симптомов натяжения корешков.
В клинической неврологии в дополнение к неврологическому обследованию применяются следующие методы функциональной диагностики:
–электрофизиологические методы (клиническая электроэнцефалография, магнитная диагностика, электронейромиография);
–ультразвуковые методы (эхоэнцефалоскопия, ультразвуковая доплерография сосудов головы и шеи, дуплексное сканирование сосудов шеи);
–исследование ликвора;
–методы лучевой диагностики (краниография, спондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная спектроскопия, позитронно-эмиссионная томография).
Клиническая электроэнцефалография (ЭЭГ) как метод регистрации биоэлектрической активности головного мозга представляет собой запись колебаний разности потенциалов с частотой от 0,5 до 30–35 Гц (колебаний в секунду) между отдельными участками поверхности черепа. Данный метод активно используется для диагностики эпилепсии, дифференциальной диагностики между эпилепсией и другими заболеваниями (вегетативно-сосудистая дистония, истерия), а также с целью определения характера биоэлектрической активности головного мозга у больных в состоянии комы («вегетативное состояние», смерть мозга и др.).
В настоящее время по результатам электроэнцефалографии выделяют следующие варианты биоэлектрической активности головного мозга.
–Регулярная (ритмическая) активность, характеризующаяся длинной серией тех или иных волн с незначительной вариацией их частоты. Регулярную (ритмическую) активность в электроэнцефалограмме человека составляют: δ-ритм
(0,5–4 Гц); θ-ритм (4–8 Гц); α-ритм (8—14 Гц); β-ритм (14–40 Гц).
–Отдельные волны (спайки, острые волны è– и ä-диапазона) и комплексы (спайк – медленная волна, острая волна – медленная волна, комплексы медленных волн) различной амплитуды, которые отражают патологическое изменение биоэлектрической активности головного мозга (рис. 47).
–Нерегулярная (аритмическая) активность, состоящая из волн различной длительности и амплитуды.
Рис. 47. Вспышки острых и медленных волн: F – лобные отведения; Т – височные отведения; О – затылочные отведения
– Пароксизмальная активность, возникающая на фоне обычной спонтанной активности в виде определенных групп высокоамплитудных волн и комплексов,
амплитуда которых внезапно возрастает и спадает.
Формирование электроэнцефалограммы происходит постепенно в направлении от медленных низкочастотных колебаний у детей к быстрым высокочастотным у взрослых.
Характер электроэнцефалограммы изменяется в зависимости от уровня бодрствования и функционального состояния головного мозга. В норме при бодрствовании доминирующими являются α– и β-ритмы. Любая ориентировочная реакция на внешние воздействия находит отражение на электроэнцефалограмме здорового человека в виде временного уплощения всей электроэнцефалограммы, снижения амплитуды α-ритма или полной его замены на β-ритм. Развитие сна приводит к стадийному изменению характера биоэлектрической активности головного мозга – появлению медленноволновой активности (θ-ритм, δ-ритм), нарастающей по амплитуде и распространенности по мере углубления сна. Важно отметить, что только во сне у человека регистрируются ряд специфических признаков: «сонные» веретена (диффузные вспышки волн частотой 11–15 Гц с преобладанием в центральной области), вертекс-потенциалы (комплексы из острых и медленных волн в сагиттальной области), K-комплексы (сочетание двух разнонаправленных медленных волн).
Результаты электроэнцефалографии классифицируют на нормальные, в
пределах нормы, пограничные и патологические.
Электроэнцефалограмма здорового человека в условиях покоя характеризуется α-ритмом частотой 8—14 Гц, амплитудой до 100 мкВ, который локализуется преимущественно в задних отделах мозга, имеет синусоидальную форму волны, симметричен и веретенообразно модулируется по амплитуде, лучше выражен при закрытых глазах. β-ритм (14–40 Гц) локализуется преимущественно в лобных отделах и, непродолжительно, на стыках веретен α-ритма, может встречаться в других отделах мозга. Амплитуда его в 10–15 раз ниже, чем α-ритма.
Электроэнцефалограмма, оцениваемая в пределах нормы, характеризуется симметричным (или с легкой асимметрией) α-ритмом в задних отделах мозга амплитудой менее 100 мкВ с индексом (т. е. представленностью в течение выбранного временного отрезка) не ниже 50 %. Наблюдается симметричная реакция на раздражители. В передних отделах мозга преобладает β-ритм амплитудой 5—30 мкВ. Во всех областях мозга встречаются эпизодические единичные или групповые (не более 4 волн подряд) вспышки медленных δ– и θ-волн, не превышающих по амплитуде 30 мкВ. Электроэнцефалограмма с амплитудой α-ритма ниже 20 мкВ, индексом менее 50 % или даже его отсутствием, но с хорошей симметричной реакцией на раздражители также считается вариантом нормы (плоская форма электроэнцефалограммы).
К пограничным относят электроэнцефалограмму, содержащую α-ритм амплитудой 100–150 мкВ при нормальном его распределении; β-ритм амплитудой 15–40 мкВ, регистрируемый в передних отделах; δ– и θ-волны с индексом от 15 до 25 %, не превышающие α-ритм по представленности в записи; четко очерченные вспышки α-волн нормальной амплитуды или β-волн до 30 мкВ на фоне
низкоамплитудной или плоской формы электроэнцефалограммы; α-волны заостренной формы в составе нормального α-ритма.
Патологическая электроэнцефалограмма характеризуется наличием общемозговых изменений в виде отсутствия доминирующих ритмов (α-ритм, β- ритм) и наличия вместо них полиритмичной полиморфной активности, нарушением нормального типичного распределения основных ритмов биоэлектрической активности головного мозга и их амплитудных взаимоотношений, наличием диффузных патологических колебаний и комплексов, асимметричностью реакций ритмов на афферентные раздражители, очаговой патологической активностью (спайки, острые волны, регулярные медленные волны и различные сочетания этих элементов).
При эпилепсии данный метод позволяет:
–уточнять форму заболевания (фокальная, генерализованная);
–определять тип эпилептического припадка (парциальный, генерализованный);
–оценивать выраженность патологических изменений, их локализацию и характер (спайки, острые волны, комплексы «острая волна – медленная волна» и др.) в межприступный период;
–оценивать динамику изменения биоэлектрической активности головного мозга на фоне терапии антиэпилептическими препаратами.
В клинической практике проводится регистрация электроэнцефалограммы в течение 15 мин с выполнением в процессе исследования провокационных проб (открывание/закрывание глаз, гипервентиляция, фотостимуляция). С целью повышения информативности исследования активно применяется депривация сна (пробуждение в ранние утренние часы), которая активирует патологическую биоэлектрическую активность головного мозга вследствие нарушения цикла сон/ бодрствование. В трудных диагностических случаях применяется длительная регистрация электроэнцефалограммы (часы, дни); применение длительной совместной регистрации биоэлектрической активности головного мозга и видеоизображения пациента (ЭЭГ-видеомониторинг) позволяет регистрировать и детально оценивать семиотику эпилептических припадков. Использование компьютерных методов анализа электроэнцефалограммы (метод дипольной локализации источников, картирование электрической активности головного мозга – метод деблюринга) позволяет получать дополнительную информацию о локализации источников патологической активности.
Важно понимать, что анализ электроэнцефалограммы лишь дополняет клиническую картину того или иного заболевания и не является основополагающим при постановке диагноза.