паттерны, которые могут быть достоверно диагностированы. Детальное обследование позволяет обнаружить первые клинические признаки недостаточности мозгового кровообращения уже при 30–40 % стенозах внутренней сонной артерии, а иногда и более легких. В то же время гемодинамическая компенсация и отсутствие клинических проявлений в покое могут сопровождать даже грубые (до 60–70 %) стенозы внутренней сонной и позвоночной артерий.
Наибольшей достоверностью и информативностью ультразвуковая доплерография обладает при субарахноидальных кровоизлияниях,
сопровождающихся церебральным вазоспазмом, патогенез которого связывают с ирритацией сосудистой стенки и компрессией артерий. Диагностика синдрома церебрального вазоспазма опирается на значения линейных скоростей кровотока и индекса Пурсело (RI). Оценку значений проводят чаще всего в средней мозговой артерии, так как она более других по своему анатомическому расположению совпадает с осью пучка ультразвуковой локации, и только в ней возможна регистрация истинно высоких скоростей потока.
Установлена тесная корреляция между степенью ангиоспазма и абсолютными значениями линейной скорости кровотока. Принято выделять три степени тяжести церебрального ангиоспазма:
–легкая степень – менее 120 см/с;
–средняя степень – менее 200 см/с;
–тяжелая степень – более 200 см/с.
Ангиоспазм также характеризуется возрастанием значений индекса резистивности (RI) до 0,6–0,99.
Таким образом, ультразвуковая доплерография является объективным, высокоинформативным, безвредным, неинвазивным методом исследования церебрального кровотока. Точность диагностики при использовании всего комплекса доплерографических признаков составляет 85–93 %.
Этот вид исследования сочетает в себе возможности ультразвукового сканирования сосудистых образований на шее (сонные артерии и их ветви, подключичные и позвоночные артерии) с оценкой структуры стенки артерий, их просвета и прямолинейности хода, а также доплерографическую оценку характера кровотока (скоростные параметры, ламинарность и направленность) (рис. 51 на цв. вкл.).
Исследование проводят линейным датчиком с частотой 5–7 МГц. Оценку структур сосудистой стенки производят в продольной и поперечной плоскостях, с оценкой диаметра по ультразвуковому сечению. Доплеровский спектр от кровотока обязательно изучается в устье общей, наружной и внутренней сонных артерий, а также в устье и костном канале позвоночной артерии.
Обращают внимание на следующие характеристики:
–проходимость сосуда (проходим, окклюзирован);
–направление хода сосуда (наличие деформации – изгибы, извитости, петли);
–размеры сосуда (норма, гипоплазия, дилатация);
–подвижность сосудистой стенки (ригидность, гиперпульсация);
–состояние комплекса наружной и внутренней оболочек сосуда, или комплекса интима-медиа (эхогенность, толщина, форма поверхности, однородность);
–состояние просвета сосуда (бляшки, тромбы, отслойка внутренней оболочки, локальное расширение и т. д.).
Выполнение дуплексного сканирования сосудов шеи позволяет диагностировать следующие патологические изменения:
–закупорка просвета сосуда (окклюзия, тромбоз);
–сужение сосуда (стеноз) атеросклеротической бляшкой (однородной, изъязвленной, эмбологенной, кальцинированной и др.);
–перегибы, петлеобразование сосудов (патологическая извитость);
–аневризмы;
–разрывы (диссекция) сосудов или аневризмы;
–повышенная проницаемость стенок сосудов.
Наиболее доступный и широко применяемый метод лучевой диагностики, позволяющий получить информацию о строении и форме черепа, его размерах, аномалиях развития, травматических изменениях и т. д.
Краниография может быть обзорной и прицельной. Обзорную краниографию проводят в двух проекциях – прямой (фас) и боковой (профиль). При оценке обзорных краниограмм обращают внимание на размеры и общую конфигурацию черепа, структуру черепных костей, состояние швов, выраженность сосудистого рисунка, физиологические и патологические обызвествления, форму и размеры турецкого седла, аномалии развития и травматические изменения. При обзорной краниографии могут выявляться косвенные признаки внутричерепной гипертензии, которыми служат усиление рисунка пальцевых вдавлений, остеопороз и деформации турецкого седла, расширение сосудистых борозд, подчеркнутость сосудистого рисунка, в некоторых наблюдениях – расхождение швов. Рентгенологические признаки повышения ликворного давления становятся особенно убедительными, если они нарастают при повторных (динамических) исследованиях.
Чтобы обнаружить локальную патологию, в некоторых случаях прибегают к прицельным снимкам отдельных областей черепа (прицельные томограммы турецкого седла, снимки пирамид височных костей по Стенверсу).
К аномалиям развития черепа относятся зарастание швов (краниостеноз), мозговые грыжи, аномалии краниовертебрального стыка, среди которых наибольшее клиническое значение имеет базилярная импрессия (ее степень определяют по уровню выстояния в полость черепа зуба II шейного позвонка). Для переломов костей черепа характерны зияние просвета, четкие края кости. Различают линейные, оскольчатые, вдавленные, дырчатые и другие переломы. При вдавленных переломах видно удвоение контуров и уплотнение структуры. Линейные переломы проявляются прямой или зигзагообразной линией перелома. Кости черепа лучше видны на аксиальных и полуаксиальных снимках (передних и задних).
Обзорную рентгенографию позвоночника также проводят в двух основных проекциях: прямой и боковой. Иногда возникает необходимость выполнить спондилограммы в косой проекции под углом 45–60° (при подозрении на экстрамедуллярную опухоль – невриному корешка по типу песочных часов). При необходимости проводят функциональные пробы со сгибанием, разгибанием и наклонами позвоночника в физиологических направлениях.
При чтении спондилограмм обращают внимание на наличие искривления оси позвоночника, выраженность физиологических изгибов, детали отдельных позвонков и др. Обзорные снимки позвоночника помогают выявить ряд патологических изменений, во многом облегчают постановку диагноза, в том числе при заболеваниях периферической нервной системы, спинного мозга, позвоночника. При спондилогенных радикулопатиях спондилография способствует определению косвенных признаков грыжи межпозвонковых дисков (ретро– и спондилолистезы, снижение высоты межпозвонковых дисков и т. д.).
Из аномалий развития позвоночника сравнительно часто обнаруживается так называемая spina bifida – незаращение задней части дужек позвонков, преимущественно крестцовых и нижних поясничных. Особую форму врожденной аномалии позвоночника представляет синдром Клиппеля – Фейля – слияние нескольких шейных позвонков в единую костную массу. При болезни Бехтерева (анкилозирующем спондилоартрите) вследствие анкилоза суставов и обызвествления связочного аппарата рентгенологически позвоночник приобретает вид бамбуковой палки.
В ряде случаев спондилография помогает в диагностике опухолей спинного мозга. Так, экстрамедуллярные опухоли могут проявляться расширением позвоночного канала, атрофией корней дужек, упрощением их основания соответственно уровню поражения и увеличением расстояния между ними, что носит название симптома Эльсберга – Дайка. Метастатические поражения позвоночника также подчас хорошо видны, они могут приводить к патологическим переломам позвоночника.
Травматические поражения позвоночника зачастую дают рентгенологическую картину клиновидной деформации тел позвонков.
Клиническое использование компьютерной томографии началось с середины 70-х гг. XX в. Сущность метода заключается в прохождении через ткани исследуемого органа пучка рентгеновских лучей, воспринимаемых с противоположной стороны полукольцом детекторов. Это позволяет на основании математических расчетов, выполняемых компьютером, определить коэффициент поглощения рентгеновских лучей и вычислить плотность изучаемых тканей. Высокая эффективность в диагностике различных заболеваний головного мозга, безопасность, быстрота выполнения исследования привели к широкому распространению компьютерной томографии в клинической практике.
Для оценки показателей поглощения рентгеновских лучей служит так называемая шкала Хаунсфилда. По степени убывания коэффициента поглощения ткани располагаются в последовательности: кость – свернувшаяся кровь – серое вещество головного мозга – белое вещество – ишемический очаг – свежая кровь – кистозная жидкость – ликвор – отечная жидкость – жир – воздух.
Компьютерная томография с большой степенью достоверности позволяет определить размеры, форму и локализацию как очаговых поражений головного мозга (опухоли, кисты, гематомы, инфаркты мозга), так и диффузных (отек, наружные и внутренние атрофии и т. п.). Компьютерная томография наиболее ценна в диагностике опухолевых, сосудистых, воспалительных, дистрофических, паразитарных и некоторых других внутримозговых патологических процессов, а также травматических изменений.
Вто же время компьютерная томография имеет ряд ограничений, объясняемых
еенедостаточной разрешающей способностью при распознавании патологических образований малого размера (< 5 мм), например в стволе головного мозга, и так называемым феноменом усреднения плотности на границе сред с высокими и низкими показателями поглощения. Кроме того, многие заболевания, например инфаркты мозга, некоторые опухоли, воспалительные заболевания (энцефалиты), подчас дают сходную картину при компьютерной томографии.
Существуют специально разработанные программы, повышающие возможности обычной компьютерной томографии. Примеры таких методик – контрастное усиление изображения (с введением рентгеноконтрастных веществ в сосудистую систему), компьютерная томографическая ангиография, пространственная реконструкция изображения и т. д.
Метод основан на резонансе протонов водорода, которые входят в состав тканей организма, в искусственно созданном сильном магнитном поле. Попадая в ориентированное вдоль оси тела больного магнитное поле, протоны водорода, обладающие собственным магнитным моментом, выстраиваются по оси север – юг. Аппаратура дополнительно генерирует градиентные магнитные возмущения перпендикулярно общему однородному магнитному полю. Градиент обеспечивает выбор сечения, создавая селективное возбуждение протонов в нужной области. Полученные данные обрабатываются компьютером, что дает своеобразную картину, напоминающую «пироговские срезы» исследуемых тканей. Наиболее информативны магнитно-резонансные томографы с напряженностью магнитного поля от 1,5 Тл и выше.
По сравнению с компьютерной томографией магнитно-резонансная томография имеет ряд преимуществ: 1) полностью отсутствует лучевая нагрузка на пациента; 2) информативность магнитно-резонансной томографии существенно выше при исследовании ствола головного мозга, позвоночника и спинного мозга; 3) магнитнорезонансная томография дает более ценную информацию при демиелинизирующих заболеваниях.
К недостаткам магнитно-резонансной томографии относят длительность процедуры (от 5 до 30 мин) и, соответственно, невозможность выполнить исследование пациента в тяжелом или терминальном состоянии, в случае клаустрофобии, при наличии металлических предметов в теле (в том числе искусственных водителей сердечного ритма, металлических осколков, пластин, искусственных клапанов и протезов суставов).
Помимо традиционных режимов магнитно-резонансной томографии (Т1 и Т2), в настоящее время в клинической практике также используют диффузионновзвешенный, перфузионно-взвешенный режимы, контрастную и бесконтрастную ангиографию, функциональную магнитно-резонансную томографию.
Метод позволяет определять концентрацию определенных химических веществ в тканях организма. В его основе лежит эффект химического сдвига: протоны, входящие в разные химические соединения, различаются своими резонансными частотами в силу того, что испытывают влияние тех или иных химических связей. В том числе, магнитно-резонансная спектроскопия позволяет анализировать спектроскопические сигналы от естественных метаболитов головного мозга. В результате становятся возможными как идентификация, так и определение в различных структурах головного мозга концентрации естественных метаболитов в виде их пиков.
Основными метаболитами, регистрируемыми с помощью магнитнорезонансной спектроскопии, являются N-ацетиласпартат, холин, креатин, лактат. N- ацетиласпартат является аминокислотой, почти исключительно содержащейся внутри нейронов мозга взрослого человека. Уменьшение пика N-ацетиласпартата может быть связано со снижением нейрональной плотности в единице объема вещества мозга и (или) снижением митохондриального синтеза N-ацетиласпартата, отражающего уровень жизнеспособности нейронов. Холин является составным компонентом клеточных мембран, его уровень повышается при повреждении мембран и гибели клеток. Некоторые авторы указывают на повышение уровня холина при демиелинизирующем процессе за счет распада фосфолипидных мембран и высвобождения холина, фосфохолина, глицерофосфохолина. Существует точка зрения, согласно которой увеличенный сигнал холина может выступать как маркер глиальной дисфункции и глиоза. Содержание креатина и фосфокреатина отражает состояние энергетических систем клетки, оценивается как маркер клеточной целостности. Лактат отражает активность анаэробного гликолиза – маркера гипоксии и ишемии.