прикрывать малые половые губы и вход во влагалище, не иметь рубцовых и опухолевых образований, изъязвлений. После этого пальцами рук раздвигают большие половые губы и осматривают малые половые губы, область клитора, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки бартолиновых желез (находятся в складке между большими и малыми половыми губами на границе их верхних 2/3 и нижней трети).
Следующим этапом исследования является осмотр в зеркалах. Для этого используют зеркала Куско или ложкообразные зеркала с подъемником, во избежание болезненных ощущений размер их должен соответствовать размеру влагалища. Плоскость ложек зеркал при введении их во влагалище должна совпадать с направлением половой щели и после полного введения их осторожно поворачивают в рабочее положение. Разводя ложки зеркал: одну (или подъемник) кверху, а другую книзу, осматривают влагалищную часть шейки матки, обращая внимание на централизацию ее положения, размеры, форму наружного зева цервикального канала и его сомкнутость, наличие образований в просвете его, выделения из цервикального канала, целостность эпителия, наличие ovulaNabotii. Одновременно берут мазки из цервикального канала, влагалищной части шейки матки, заднего свода влагалища и уретры.
Плавно выводя зеркала из влагалища, осматривают его стенки, оценивая складчатость, цвет, состояние слизистой.
Специализированные осмотры шейки матки проводятся всем пациенткам на этапе предоперационного обследования.
Основные методы, используемые при проведении обследования: клинические и лабораторные.
Немаловажными факторами в оценке «клинического благополучия» является сбор жалоб и анамнеза. Наличие кровомазаний в менопаузе, контактных кровомазаний, кровотечений должно насторожить врача в отношении заболеваний со злокачественной трансформацией.
К лабораторным методам относят цитологическое исследование (РАР-тест), бактериоскопическое и бактериологическое (по показаниям) исследование выделений, по показаниям – обследование на заболевания, передающиеся половым путем (ЗПППП) – уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, вирус простого герпеса 2 типа, вирус папилломы человека высокой и низкой онкогенности.
Цитологическое исследование– наиболее доступный метод онкологического скрининга, используется при дифференциальной диагностике патологических процессов шейки матки. Позволяет оценить клеточный состав и выявить наличие атипичных клеток. Обнаружение в мазке койлоцитов двухядерных клеток, дискератоцитов говорит о наличии папилломавирусной инфекции человека (ВПЧ). При высокой степени неоплазии в онкоцитологическом соскобе выявляются клетки с
56
дискариозом. Эффективность цитологического метода при адекватном заборе материала составляет 79,2-93,3 %, при начальных формах рака –
60,0-80,0%.
К клиническим и инструментальным методам относят: осмотр в зеркалах, простая и расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки, по показаниям выскабливание цервикального канала.
При кольпоскопии оценивается состояние и цвет слизистой, наличие деформации слизистой влагалища или шейки матки, патологических новобразований на поверхности экзо – и эндоцервикса (полипы, эрозии, оv.Nabotii и т.д.), состояние сосудистой сети (новообразованные, атипичные).
Гистологическое исследованиеявляется «золотым стандартом» в
постановке диагноза. Результат зависит также от адекватности забора материала. Помимо рутинной прицельной биопсии патологического участка или выскабливания цервикального канала (по показаниям), информативность диагностики может зависеть от множественной биопсии (из 4 и более участков), петлевой биопсии или петлевой электро-или радиоэксцизии.
Новые технологии, используемые в диагностике патологических состояний шейки матки помогают более точно установить диагноз и наметить мероприятия по их лечению и реабилитации (жидкостная цитология, ВПЧ – тест « Digene-test», спектральная цифровая диагностика, биомаркеры Р16,Кi 67 и т.д., скрининг патологии в режиме реального времени («Тru Screen» тест), экспрессия рецепторов эстрогенпрогестерона.
Осуществление скрининговых мероприятий по выявлению доброкачественных, предопухолевых и злокачественных состояний шейки матки на ранних стадиях, позволяет наметить мероприятия по объему оперативного вмешательства, реабилитации и профилактике рецидивов, по диспансеризации, а также увеличить продолжительность и качество жизни пациенток.
После осмотра в зеркалах выполняют бимануальное исследование, для чего большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы и вводят во влагалище два пальца (указательный и средний) правой руки, кисть левой руки размещают на передней брюшной стенке над лоном. Направляя пальцы обеих рук навстречу друг другу, находят матку, оценивают ее положение, форму, размеры, подвижность, болезненность при пальпации и смещении, наличие и размеры узлов на поверхности матки, их количество. После этого таким же способом исследуют поочередно область придатков матки определяют размеры, болезненность яичников и маточных труб, если их удается пальпировать. Область придатков исследуют на предмет обнаружения исходящих из них образований. По ходу выполнения бимануального исследования обращают
57
внимание на возможное открытие маточного зева и состояние влагалищных сводов: отечность, болезненность, нависание. В некоторых случаях возникает необходимость исследования ректо-вагинальной перегородки, для этого указательный палец правой руки вводится в
просвет прямой кишки, а одноименный палец левой руки во влагалище, сближая их производят исследование. Часто вагинальное исследование необходимо дополнять ректальным, а иногда оно бывает единственно возможным для исследования органов малого таза.
Во время проведения осмотра пациентки возможно уточнение некоторых жалоб и анамнестических данных.
По окончании обследования все полученные данные заносятся в первичную медицинскую документацию, формируется предварительный диагноз, составляется план дальнейшего обследования и лечения.
Базовый спектр обследования в амбулаторных условиях.
Врач акушер-гинеколог амбулаторного приема должен собрать анамнез, произвести общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Выполнить исследование при помощи зеркал, кольпоскопию, бимануальное влагалищное исследование. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАРтест). Ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) гениталий, УЗИ молочных желез. Маммография (в соответствии с действующей программой скрининга с учетом факторов риска или чаще по показаниям).
Выполняется обязательный минимум обследований гинекологических больных: анализы крови (анализ крови развернутый, биохимический анализ крови: исследование уровня общего белка крови, креатинина, уровня аланин-трансаминазы (далее – АЛТ), аспартат-трансаминазы (далее
– ACT), мочевины, общего билирубина, прямого билирубина, глюкозы крови, холестерина, натрия, калия крови, коагулограмма) и мочи. Определение группы крови и резус-фактора. Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография) – 1 раз в год, электрокардиография (далее – ЭКГ). По показаниям - консультации смежных специалистов (невролог, кардиолог, эндокринолог и т.д.).
Базовый объем обследования в стационарных условиях.
При поступлении в стационар врач акушер-гинеколог собирает анамнез, проводит общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Если не было выполнено амбулаторно, или при необходимости – делается повторно – весь спектр обследований, описанный для
58
амбулаторных условий. По показаниям выполняются консультации смежных специалистов.
Госпитальный спектр для поступивших в экстренном порядке:
Анализы крови (анализ крови развернутый, биохимический анализ крови: исследование уровня общего белка крови, креатинина, уровня аланин-трансаминазы (далее – АЛТ), аспартат-трансаминазы (далее – ACT), мочевины, общего билирубина, прямого билирубина, глюкозы крови, холестерина, натрия, калия крови, коагулограмма) и мочи. Определение группы крови и резус-фактора. Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография) – 1 раз в год, электрокардиография (далее – ЭКГ). Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест). УЗИ матки и придатков трансабдоминальное (трансвагинальное) при поступлении, далее – по показаниям.
При наличии или выявлении сопутствующих заболеваний со стороны внутренних органов назначаются консультации смежных специалистов и выполняются дополнительные обследования, назначенные ими.
При гинекологических заболеваниях к дополнительным методам обследования относятся следующие:
При воспалительных заболеваниях женских половых органов:
бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из уретры, цервикального канала и влагалища с определением чувствительности к антибиотикам. Молекулярно-биологическое исследование отделяемого женских половых органов (полимеразная цепная реакция (далее – ПЦР)) (Chlamidiatrachomatis, micoplazmagenitalis).
При подозрении на туберкулезное поражение – туберкулиновые пробы.
При аномальных маточных кровотечениях: двухэтапная коагулограмма, определение времени свертывания и подсчет количества тромбоцитов, определение уровня половых гормонов.
При кровотечениях в детородном возрасте (меноррагия,
метроррагия), климактерическом периоде и менопаузе выполняется гистероскопия или фракционное выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.
При бесплодии необходимо выполнение гистеросальпингографии, определение уровня половых гормонов, рилизинг-гормонов стероидных гормонов.
При пластических операциях на влагалище, шейке матки
определяется степень чистоты влагалищной флоры, бактериоскопические, а при необходимости и бактериологические исследования выделений из уретры, цервикального канала и влагалища.
59
При фибромиомематки осложнившейся кровотечениями необходимо тщательное обследование сердечно-сосудистой системы и крови (ЭКГ, коагулограмма, общий анализ крови в динамике, функциональные пробы сердечной деятельности).
Если предполагается консервативная миомэктомия, необходимо выполнить МРТ органов малого таза.
При опухолях яичников, учитывая возможность метастатического характера опухолей, применяется тщательное обследование молочных желез и желудочно-кишечного тракта (маммография, рентгеноскопия и рентгенография желудка и кишечника, гастродуоденоскопия, ректороманоскопия). Исследуются онкомаркеры. Если производится лапароцентез с эвакуацией асцитической жидкости, то ее отправляют на цитологическое исследование. Анализ крови на онкомаркеры (индекс
ROMA).
При внематочной беременности для постановки диагноза «золотым стандартом» считается выполнение УЗИ (отсутствие элементов беременности в матке при наличии вероятных и достоверных признаков ее и данных анамнеза), и характерное повышение уровня ХГЧ.
При мочеполовых и кишечнополовых свищахвсе больные должны подвергаться тщательному проктологическому и урологическому обследованию с целью выяснения топографии свища, величины дефекта, состояния прямой кишки и мочевого пузыря. Производят ректороманоскопию, фистулографию, пробу Зельдовича, цистоскопию, хромоцистоскопию, цистографию, экскреторную урографию.
При аномалиях развития половых органов (аплазия влагалища, пороки развития матки и др.) обследуется мочевыводящая система, толстый кишечник, костный таз и пояснично-крестцовый отдел позвоночника, учитывая частые аномалии их развития.
При направлении больной на оперативное лечение врач амбулаторного звена должен учитывать, что при отсутствии ургентной ситуации наиболее благоприятным временем являются первые дни после окончания менструации. Дооперационное пребывание больной в стационаре должно быть сокращено к минимуму.
После тщательного выяснения общего состояния женщины, функции важнейших систем ее организма и установления диагноза заболевания решается окончательно вопрос о необходимости и возможности оперативного вмешательства.
При госпитализации необходимо учитывать особенности психики пациентки. Больных, которые госпитализированы в плановом порядке, следует размещать в одной палате с теми, кто выздоравливает после операции. Обеспечить полноценный дневной и обеденный отдых.
Накануне операции женщина не ужинает (можно выпить лишь стакан сладкого чая), утром не завтракает.
60