Глава III. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Современные и классические хирургические методы лечения в акушерско-гинекологической практике с каждым годом приобретают все большее значение.
Значительных успехов в области оперативного акушерства и гинекологии в последние годы удалось достичь благодаря улучшению хирургической техники врачей акушеров гинекологов, значительному прогрессу в оказании анестезиологического пособия, широкому ассортименту качественного шовного материала, большому выбору дезсредств и антибактериальных препаратов, улучшению доступности квалифицированной и высокоспециализированной акушерскогинекологической помощи благодаря внедрению организационных инноваций.
Приоритетность охраны репродуктивного здоровья, повышение уровня профессионализма, наряду с совершенствованием организации акушерско-гинекологической помощи и улучшением материальнотехнической базы родовспомогательных учреждений, повысило уровень доверия женщин к работе врачей акушеров-гинекологов, и они стали чаще обращаться за медицинской помощью как на ранних этапах заболевания, так и для профилактического обследования.
В то же время, технические возможности и умение выполнить оперативное вмешательство, а не редко стремление к нему самой женщины и оказываемое психологическое давление на врача, не должны являться ведущим аргументом при выборе хирургического метода лечения.
Выполнение оперативного вмешательства и его результаты во многом зависят от состояния органов и систем организма. Поэтому при обследовании пациентки в процессе подготовки к операции недопустимо игнорирование даже самых незначительных анатомических или физиологических изменений. И если таковые выявляются, то необходимо расширить и углубить объем обследований и консультаций, а также провести комплекс лечебных мероприятий направленных на устранение нарушений илиподдержание пострадавших функций на уровне, позволяющем безопасно провести операцию и выходить больную после нее.
Длительность предоперационной подготовки чрезвычайно вариабельна: у некоторых больных при оказании экстренной помощи она измеряется минутами, у других, при плановом оперативном лечении – днями, а иногда, неделями.
3.1. ОБЩИЙ И БАЗОВЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общее обследование пациентки начинается со сбора жалоб, который должен происходить в ходе спокойной доверительной беседы с
46
сохранением конфиденциальности. В первую очередь выясняются жалобы, которые заставили пациентку обратиться за медицинской помощью, затем выясняют остальные жалобы путем постановки вопросов не подводящих больную к навязанным ответам. После выяснения жалоб и их предварительного анализа приступают к их детализации (например: при наличии жалобы на боль, уточняют характер боли, ее длительность, интенсивность, иррадиация, время появления, с чем связана, как купируется и т. д.).
После выяснения жалоб приступают к сбору анамнеза, который состоит из нескольких частей.
Анамнез заболевания при сборе которого узнают с какого времени пациентка считает себя больной, с чем связывает начало заболевания, куда обращалась за помощью, какие выполнялись методы обследования, какое лечение получала, и какой была его эффективность, приходилось ли сталкиваться с этим заболеванием или отдельными его проявлениями раньше. Если пациентка указывает на наличие выделений, то выясняют их количество, характер, время появления и длительность
Акушерско-гинекологический анамнез позволяет установить в каком возрасте у пациентки начались первые менструации, в течение какого времени они установились, с какой периодичностью и длительностью проходили, объем кровопотери и болезненность, менялся ли в течение жизни характер менструальной функции, если да, то как, и с чем это было связано. Выясняют дату и особенности, если ни были, последней менструации. Какие заболевания женской половой сферы имела в течение жизни, и какое по этому поводу проводилось лечение, были или нет оперативные вмешательства на органах малого таза, и какой их объем. Выясняют в течение какого времени живет половой жизнью, какие методы контрацепции использовала, с какой длительностью и эффективностью.
Выяснение особенностей фертильной функции позволяет установить, сколько беременностей имела женщина в течение жизни и чем они закончились. Если были роды, то в каком году, кого родила, с какой массой тела в каком сроке, как протекали беременности, роды и послеродовой период в каждом отдельном случае, живы ли дети. Если у женщины были аборты, то выясняют их количество, в какие сроки беременности, самопроизвольные, криминальные, медицинские; если медицинские, то следует поинтересоваться, каким методом прерывалась беременность: медикаментозным или хирургическим. Также узнают были ли осложнения после абортов и как проводилось их лечение. У женщины следует выяснить, когда была и чем закончилась последняя беременность.
В случае бесплодия необходимо установить, первичное оно или вторичное, сколько лет супружеская пара страдает бесплодием, где и как обследовалась, с какими результатами, обследован ли половой партнер, какие методы лечения бесплодия применялись.
47
Анамнез жизни помогает врачу установить когда, каким путем и от какой по счету и течению беременности родилась пациентка, в каких социально-бытовых, эпидемиологических условиях росла и как развивалась, с какого возраста работает, какие условия труда, имеются ли профессиональные вредности.
Выясняют, какими заболеваниями в течение жизни болела и с каким исходом, состоит ли на диспансерном учете и по поводу какого заболевания, имела или имеет группу инвалидности и по какому заболеванию.
У пациентки отдельно спрашивают, болела ли она венерическими заболеваниями, ВИЧ, туберкулезом, глистными инвазиями.
Также необходимо знать, были или нет в течение жизни оперативные вмешательства, если да – то на каких органах, в каком объеме, по поводу какого заболевания, плановые или ургентные, какой вид обезболивания применялся, как протекал послеоперационный период, как заживала послеоперационная рана.
Обязательным является сбор аллергологического анамнеза: все ли медицинские препараты переносит, если были реакции на введение медикаментов, то каких, через какой промежуток времени возникали и чем проявлялись, какая медпомощь при этом оказывалась – с каким эффектом; отмечалась или нет реакция на отдельные виды продуктов, растения, химические вещества и т. д.?
Осмотр пациентки
Осмотр пациентки производится по принципу «сверху вниз» в хорошо освещенном и достаточно теплом помещении. Вначале измеряют температуру тела, артериальное давление, пульс, частоту дыхательных движений, насыщение крови кислородом (при наличии соответствующего оборудования). Пациентке предлагают полностью раздеться. Осмотр начинают с изучения кожных покровов, их цвета, тургора, влажности, температуры (на ощупь), наличия сыпи, рубцов, патологических втяжений или выпячиваний, шелушений, изъязвлений, пигментных пятен, отеков, костных деформаций. Оценивают рост, вес и конституциональный тип.
При осмотре лица обращают внимание на его симметричность, волосяной покров, цвет склер, наличие экзофтальма, одинаковость зрачков, наличие локальной отечности, цвет и целостность слизистой губ. Оценивают качество носового дыхания. Во время осмотра полости рта обращают внимание на состояние слизистой оболочки: цвет, нарушение целостности, отечность. При осмотре языка оценивают его симметричность, цвет, целостность слизистой, наличие налета и его цвет и интенсивность, наличие отпечатков зубов на боковой поверхности. Осматривая глоточное кольцо, оценивают состояние и цвет слизистой, размеры и состояние миндалин.
48
Исследуя область шеи обращают внимание на размеры и состояние щитовидной железы, пальпируют ее. Также производят пальпацию подчелюстных, шейных, над- и подключичных лимфатических узлов.
Следующий этап – обследование молочных желез, основными задачами которого являются: 1) своевременная диагностика рака МЖ; 2) диагностика дисгормональных процессов в МЖ.
Применяются следующие методы диагностики: опрос (жалобы, индивидуальный и семейный анамнез), клиническое обследование МЖ (осмотр и пальпация), цитологическое исследование выделений из сосков, рентгенмаммография, ультразвуковое исследование (УЗИ), по показаниям - пункционная биопсия с цитологическим исследованием пунктата, трепанбиопсия с гистологическим исследованием биоптата.
При сборе жалоб и анамнеза выясняются наличие боли в МЖ, время появления, интенсивность, связь боли (болезненного нагрубания) с менструальным циклом (МЦ), возможные (с точки зрения пациентки) причинно-следствнные связи (стресс, переохлаждение, прерывание беременности и т.д.). Кроме того, пациентки могут самостоятельно обнаруживать уплотнения в МЖ, выделения из сосков. Выясняются результаты предыдущих обследований. Как уже указано выше, обращают особое внимание на репродуктивный (количество родов, абортов, наличие в анамнезе самопроизвольных абортов, внематочной беременности), лактационный (продолжительность грудного вскармливания, мастит, лактостаз) и семейный анамнез (опухоли молочных желез и репродуктивных органов, несколько случаев рака любой локализации в семье).
При клиническом обследовании МЖ для оценки индивидуального варианта нормы необходимо учитывать возраст женщины, телосложение, репродуктивный анамнез, фазу менструального цикла. В основе качественного клинического обследования МЖ специалистом лежит понимание анатомии органа. МЖ являются парным органом, расположенным на передней поверхности грудной клетки между третьим и шестым или седьмым ребром, представляют собой видоизмененные в процессе эволюции апокринные (потовые) железы, имеющие сосок и ареолу. В области ареолы имеются волосяные фолликулы и железы Монтгомери. В области соска оканчиваются молочные протоки. Тело МЖ окружено слоем жира и состоит из 15-20 радиально расположенных долей, разделенных соединительнотканными прослойками. Эти прослойки (связки Купера), наряду с кожей, являются поддерживающим аппаратом МЖ, спереди и сзади прикрепляясь к листкам поверхностной грудной фасции, которая образует капсулу МЖ. Железа лежит на большой грудной мышце и частично – на передней зубчатой, отделена от них собственной фасцией груди. Связь железы с fasciapectoralis рыхлая за счет слоя жировой клетчатки. Каждая доля состоит из более мелких долек, которые,
49
в свою очередь, состоят из альвеол. Альвеолярные выводные протоки сливаются в более крупные дольковые, которые идут радиально к соску, открываясь на его верхушке. В области края ареолы протоки образуют расширения - синусы. Размер и форма МЖ в норме чрезвычайно вариабельны не только у разных женщин, но даже у одной и той же женщины в различные возрастные и репродуктивные периоды.
Кровоснабжение МЖ осуществляется за счет ветвей 3-7 межреберных артерий, 3-5 прободающих ветвей внутренней грудной артерии (которая исходит из подключичной артерии), а также за счет ветвей наружной грудной артерии (которая исходит из подкрыльцовой артерии). Лимфатическая система МЖ богато развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами. Основной путь оттока лимфы – подмышечный, второй по значимости – парастернальный, а также несколько дополнительных: интерпекторальный, транспекторальный, в подмышечные лимфоузлы противоположной стороны, в направлении подложечной области и предбрюшинной клетчатки. Основные лиматические узлы и группы лимфоузлов, о которых следует помнить при клиническом и инструментальном обследовании МЖ, следующие: парамаммарные (Бартельса и Зоргиуса), подмышечные (латеральные и центральные), подключичные, подлопаточные, надключичные, парастернальные, межгрудные (Роттера), ретростернальные.
МЖ претерпевает ежемесячные циклические изменения в соответствии с МЦ. Уточняющую диагностику и обследование предпочтительно проводить, если это возможно, сразу после менструации, когда наименее выражена отечность паренхимы, нагрубание и чувствительность железы. Клиническое обследование состоит из осмотра и пальпации. При осмотре обращают внимание на форму, размер, развитие, симметричность желез, состояние сока и ареолы, кожные покровы, наличие деформаций, изменений контура, цвета, кожи. Осмотр выполняют сначала с опущенными, затем с поднятыми кверху руками в положении женщины вертикально, и также горизонтально. При пальпации используют одну из нескольких методик (прямых, циркулярных или радиальных проходов), при этом шаг между каждым пальпаторным движением обследующего 1 см. Пальпация также выполняется в обязательном порядке в вертикальном (сидя или стоя) и горизонтальном положении пациентки. Необходимо не забывать исследовать как основную массу железы, так и ее центральную (сосок и ареола) и периферическую части, проверять наличие выделений из соска и исследовать зоны расположения лимфатических узлов.
Дополнительные методы обследования
УЗИ МЖ и маммография выполняются как для уточнения выявленных при клиническом обследовании изменений, так и в качестве скрининга.
50