Кетамин – диссоциативный анестетик, особенностью фармакологического действия которого является быстрое наступление наркотического эффекта. Применение этого анестетика для наркоза женщинам с гипертензивным синдромом нежелательно, так как во время наркоза появляется тенденция к учащению пульса, повышению систолического и диастолического артериального давления, сердечного выброса, минутного объема сердца, хотя ударный объем его при этом изменяется незначительно.
Положительным свойством кетамина является то, что он улучшает легочный кровоток и расслабляет мускулатуру бронхов. В связи с этим для женщин, страдающих бронхиальной астмой, а также острыми и хроническими заболеваниями бронхов, он, безусловно, является анестетиком выбора.
Тиопентал-натрий – производное тиобарбитуровой кислоты, способствует повышению тонуса бронхиальной мускулатуры, поэтому наличие в анамнезе бронхиальной астмы является противопоказанием к его применению. При тиопенталовой анестезии обязательно включение в премедикацию холинолитиков и антигистаминных препаратов. Женщинам с сердечно-сосудистой патологией тиопентал-натрий следует вводить в
растворах более низкой концентрации (1 или 2%).
Пропофол – средство для неингаляционного наркоза, оказывающее кратковременное действие и вызывающее быстрое наступление медикаментозного сна. Для пациентов пожилого возраста, как правило, требуется введение более низкой дозы, для ослабленных больных – более низкая скорость введения (примерно 20 мг/10 с). Для поддержания анестезии проводят постоянную инфузию пропофола (обычно со скоростью 4-12 мг/кг/ч) или вводят его повторно болюсно в дозах 25-50 мг, добиваясь поддержания необходимой глубины наркоза. Для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии и при проведении ИВЛ пропофол вводят в/в капельно со скоростью 0,3-4 мг/кг в 1 ч до достижения удовлетворительного клинического эффекта. Больным пожилого возраста пропофол титруют, учитывая реакцию больного.
Выбор метода обезболивания при наличии экстрагенитальных заболеваний осуществляется индивидуально в зависимости от состояния женщины.
66
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Женщина |
|
|
52лет |
самопроизвольный |
аборт |
в |
||||||
обратилась |
к |
гинекологу |
с |
сроке |
|
5 |
|
недель, |
||||
жалобами |
|
на |
|
наличие |
гинекологических |
заболеваний |
||||||
нескольких уплотнений в левой |
нет. Менструации регулярны, |
|||||||||||
молочной |
железе. |
Уплотнения |
на |
момент |
обращения |
- |
||||||
нашла самостоятельно во время |
накануне менструации. |
Данные |
||||||||||
проведения |
|
|
ежемесячного |
обследования: |
молочные |
|||||||
самообследования. |
|
Данные |
железы |
и |
|
соски |
не |
|||||
анамнеза: |
1 |
|
роды, |
1 |
деформированы уплотнения не |
|||||||
искусственный |
|
|
аборт, |
пальпируются, |
выражено |
|||||||
гинекологических |
заболеваний |
предментруальное |
нагрубание, |
|||||||||
нет. Менструации регулярны, |
пальпация |
|
|
равномерно |
||||||||
на время обращения накануне |
умеренно |
|
|
болезненна, |
||||||||
менструации. |
|
|
Данные |
выделений из сосков нет, |
||||||||
обследования: |
|
деформация |
аксиллярные |
лимфоузлы |
не |
|||||||
левой молочной железы, сосок |
увеличены. |
Оптимальной |
в |
|||||||||
втянут, в центральной части |
данной ситуации будет тактика: |
|||||||||||
пальпируется уплотнение 3 см в |
|
A. Консультация онколога |
|
|||||||||
диаметре без четких контуров, |
|
B. Маммография |
|
|
|
|||||||
каменистой |
|
плотности. |
|
C. Диклофенак-натрия |
|
|||||||
Выделений из соска нет, |
|
D. Повторный |
осмотр |
и |
||||||||
аксиллярные лимфоузлы слева |
|
ультразвуковое |
|
|
||||||||
увеличены. |
|
|
|
Каковы |
|
обследование |
молочных |
|||||
рекомендации? |
|
|
|
|
|
желез в первую фазу цикла |
||||||
A. Консультация онколога |
|
|
E. Повторный осмотр через 6 |
|||||||||
B. Повторный осмотр в первую |
|
месяцев |
|
|
|
|
||||||
фазу цикла |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
C. Маммография |
|
|
|
3. Пациентка Л., 33 года, |
||||||||
D. Ультразвуковое |
|
|
обратилась |
в |
|
женскую |
||||||
обследование |
молочных |
консультациюпо |
|
поводу |
||||||||
желез |
|
|
|
|
|
уплотнения в молочной железе, |
||||||
E. Флюорография |
|
|
обнаружила |
самостоятельно. |
||||||||
|
|
|
|
|
|
Анамнез: не рожала, 1 аборт в |
||||||
2. Женщина |
|
32 |
|
лет |
20 |
лет, |
|
менструации |
||||
обратилась |
к |
гинекологу |
с |
нерегулярные, с задержками до |
||||||||
жалобами |
|
на |
|
наличие |
2 |
месяцев. |
8 |
день |
||||
болезненного |
|
нагрубания |
менструального цикла. |
Данные |
||||||||
молочных желез за 7-10 дней |
клинического |
обследования: |
||||||||||
перед менструацией в |
течение |
молочные |
|
|
|
железы |
||||||
нескольких |
месяцев. |
Данные |
симметричны, |
кожа |
не |
|||||||
анамнеза: |
1 |
|
роды, |
1 |
изменена. |
В |
центральной |
зоне |
||||
67
левой молочной железы, на 9 ч |
биохимический |
анализ |
крови |
|||||||||
условного циферблата, в 1 см от |
без отклонений. |
|
|
|
|
|
||||||
края |
ареолы |
пальпируется |
Какие дополнительные методы |
|||||||||
мякоэластичное |
уплотнение с |
обследования |
целесообразно |
|||||||||
четкими контурами, подвижное, |
рекомендовать |
|
в |
данном |
||||||||
безболезненное, |
при пальпации |
случае? |
|
|
|
|
|
|
||||
отмечается |
|
флюктуация. |
A. УЗИ |
молочных |
желез |
и |
||||||
Лимфоузлы |
не |
увеличены. |
аспирационная |
биопсия |
с |
|||||||
Выделения |
|
из |
сосков |
цитологическим |
|
|
|
|||||
молозивные, умеренные. |
|
исследованием |
|
|
|
|||||||
Рекомендуемые |
|
методы |
B. МРТ |
|
головы |
|
с |
|||||
уточняющей диагностики? |
|
контрастированием |
|
|
||||||||
A. УЗИ МЖ, по данным УЗИ |
C. Посев выделений из сосков |
|||||||||||
|
решение вопроса о ТАБ с |
на |
|
флору |
|
и |
||||||
|
последующим |
|
|
чувствительность |
|
к |
||||||
|
цитологическим |
|
|
антибиотикам |
|
|
|
|
||||
|
исследованием |
|
|
D. Дуктография |
|
|
|
|
||||
B. Рентгенмаммография |
|
E. Рентгенмаммография |
|
|
||||||||
C. Термография |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
D. Трепан-биопсия |
|
|
5. Пациентка |
Р., |
42 |
лет, |
||||||
E. Консультация онколога |
|
обратилась |
на |
прием |
к |
|||||||
|
|
|
|
|
|
гинекологу |
|
|
|
|
для |
|
4. |
Пациентка |
|
48 |
лет |
профилактического осмотра. Не |
|||||||
наблюдается |
|
по |
поводу |
замужем, |
беременностей |
не |
||||||
кистозной мастопатии в течение |
было. |
|
|
Менструации |
||||||||
3 лет. Принимала фитотерапию, |
регулярные. Осмотрена: МЖ и |
|||||||||||
эффект от лечения хороший. |
гинекологически, |
патологии не |
||||||||||
Анамнез: 2 родов, 2 аборта, |
выявлено. |
|
|
|
|
|
|
|||||
менструации |
|
регулярные. |
Какие |
|
дополнительные |
|||||||
Обследование: |
|
|
молочные |
профилактические |
|
|
|
|||||
железы симметричны, кожа не |
обследования |
|
необходимо |
|||||||||
изменена. |
|
Пальпируемых |
рекомендовать |
|
в |
данном |
||||||
уплотнений нет. Лимфоузлы не |
случае? |
|
|
|
|
|
|
|||||
увеличены. |
Выделения |
из |
A. Маммография |
|
|
|
|
|||||
сосков молозивные, обильные. |
B. УЗИ МЖ |
|
|
|
|
|
||||||
По УЗИ – признаки кистозной |
C. УЗИ органов малого таза |
|
||||||||||
дисплазии, |
|
множественные |
D. Посев |
|
|
вагинальных |
||||||
кисты до 1 см, расположены |
выделений |
на |
флору |
и |
||||||||
диффузно. |
|
|
Результаты |
чувствительность |
|
к |
||||||
обследования: |
|
Пролактин |
8 |
антибиотикам |
|
|
|
|
||||
нг/мл (норма до 16 нг/мл), ТТГ в |
E. Консультация онколога |
|
||||||||||
норме, УЗИ ЩЖ без патологии, |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
уровень эстрогенов |
в норме, |
|
|
|
|
|
|
|
||||
68
6. Диагноз |
«Первичное |
содержащимся в многослойном |
||||||
бесплодие» |
|
|
эпителии шейки матки: |
|
|
|||
устанавливается |
в |
A. Гликогеном |
|
|
|
|||
случаях: |
|
|
B. Белками |
|
|
|
||
A. Отсутствие беременностей в |
C. Жирами |
|
|
|
||||
анамнезе данной пациентки |
D. Солями Са |
|
|
|
||||
B. Отсутствие |
родов |
в |
E. Иммуноглобулинами |
|
||||
анамнезе данной пациентки |
9. Диагноз |
|
|
|
||||
C. Отсутствие живых детей |
внутриэпителиального |
|
рака |
|||||
D. В |
анамнезе |
могли |
быть |
шейки |
матки |
может |
быть |
|
аборты, выкидыши, но не |
установлен только на основании |
|||||||
было |
доношенных |
результатов: |
|
|
|
|||
беременностей |
|
|
A. Цервикоскопии |
|
|
|||
E. В |
анамнезе |
могли |
быть |
B. Гистероскопии |
|
|
||
внематочные беременности, |
C. Расширенной |
|
|
|||||
но не было родов |
|
кольпоскопии |
|
|
||||
|
|
|
|
D. Лапароскопии |
|
|
||
7. Ультразвуковым |
|
E. Гистологического |
|
|
||||
критерием |
гиперплазии |
исследования |
биоптата |
|||||
эндометрия в репродуктивном |
шейки матки и |
соскоба |
||||||
периоде является ширина М- |
эндоцервикса. |
|
|
|||||
эхо: |
|
|
|
|
|
|
|
|
A. Менее 5 мм |
|
|
10. Наиболее благоприятным |
|||||
B. Более 5 мм |
|
|
для осмотра молочных желез и |
|||||
C. Более 10 мм |
|
|
уточняющей |
диагностики |
||||
D. Более 16 мм |
|
|
является период: |
|
|
|
||
E. Более 20 мм |
|
|
A. Накануне менструации |
|||||
|
|
|
|
B. Во время менструации |
||||
8. Качественная |
реакция |
C. Сразу после менструации |
||||||
(проба Шиллера) обусловлена |
D. В |
течение |
недели |
после |
||||
взаимодействием |
йода |
с |
менструации |
|
|
|||
|
|
|
|
E. Перед менструацией |
|
|||
69
Глава IV. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
4.1.ЗОНДИРОВАНИЕ ШЕЙКИ И ПОЛОСТИ МАТКИ
Спомощью зондирования шейки и полости матки врач может определить положение и направление полости матки, ее длину, состояние рельефа стенок матки.
Показания:
сужения в шеечном канале;
определение длины маточной полости, ее формы и положения в
тазу;
перед диагностическим выскабливанием полости матки, при искусственном аборте;
определение особенностей внутренней поверхности при подозрении на наличие подслизистой миомы матки, фиброзного полипа;
пороков развития матки (перегородка в полости матки, двурогая матка и др.);
вспомогательный метод при дифференциальной диагностике между миомой матки и опухолью (кистой) яичника. Определение длины полости матки зондом: увеличение полости матки говорит о наличии миомы матки,
анормальные размеры ее – об опухоли яичника.
Противопоказанием для зондирования матки являются острые и подострые воспалительные, процессы половых органов, подозрение на маточную или внематочную беременность.
Техника зондирования полости матки. Зондирование матки производят маточным зондом, изготовленным из мягкого металла, длиной 25 см, диаметром 3 мм. На конце зонда имеется пуговка и утолщение на расстоянии 7 см от пуговки, соответствующее нормальной длине полости матки; на поверхности зонда нанесены сантиметровые деления. Прежде всего маточный зонд изгибают соответственно положению матки, определенному при двуручном влагалищном исследовании. После дезинфекции наружных половых органов шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и влагалищную часть шейки матки обрабатывают спиртом. Пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейки матки, после чего удаляют подъемник, а зеркало передают держать ассистенту. Затем оперирующий левой рукой пулевыми щипцами низводит и фиксирует шейку матки, а правой рукой берет зонд так, чтобы рукоятка его лежала свободно между большим и указательным пальцами. Зонд вводят в канал шейки матки и без применения силы осторожно продвигают его в полость до дна матки. В случае препятствия при продвижении зонда меняют его направление. По окончании зондирования извлекают зонд, снимают пулевые щипцы и влагалищную часть шейки матки обрабатывают йодом.
70