Материал: OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

оболочки отверстия влагалища. Разрез сделан правильно, если края раны расходятся примерно на 0,5 см. После этого края влагалищной раны захватывают зажимами Кохера и, осторожно оттягивая, выворачивают. Натягивающиеся пучки соединительной, а местами и грубой рубцовой ткани, особенно между стенкой влагалища и сухожильным центром промежности, а также в местах бывших пролежней, рассекают ножницами. После рассечения удерживающих перемычек влагалище отслаивают тупым способом, постепенно выворачивая его полностью, по всей окружности. Края раны фиксируют зажимами Кохера или Микулича. Так постепенно отслаивают все влагалище от подлежащих тканей вплоть до влагалищной части шейки матки.

Отслоенное полностью влагалище напоминает вывернутый чулок, в котором глубоко спрятана шейка.

Затем, хорошо натянув шейку матки, отслаивают мочевой пузырь, подсекая ножницами натянутые соединительнотканные перемычки и отодвигая его кверху тупфером или пальцем, обернутым стерильной салфеткой, что выполняется легче, чем при других способах пангистерэктомии, хотя принципиально ничем технически не отличается. Отслоенный мочевой пузырь приподнимают подъемником, при этом обнажается брюшина пузырно-маточного углубления, которая имеет вид белесоватого полулуния. Ее захватывают зажимами Кохера или хирургическим пинцетом и вскрывают ножницами или скальпелем. Край брюшины пузырно-маточного углубления фиксируют лигатурой, чтобы он не ушел кверху, и отмечают зажимом. При полном выпадении матку из брюшной полости выводят без затруднений указательным пальцем или с помощью пулевых щипцов, как описано выше. Дно выведенной из брюшной полости матки захватывают щипцами Мюзо (или иными), оттягивают в сторону, например вправо, захватывают зажимом связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки и перерезают. Если маточные сосуды после рассечения широкой связки матки не видны, следует расслоить околоматочную клетчатку по краю матки и обнажить их, после чего пережать зажимом и рассечь. Теперь остается наложить зажим Кохера на прямокишечно-маточную связку, перерезать ее, и матка будет полностью отделена от удерживающих ее слева тканей. Таким же способом на зажимах рассекают связки матки и сосуды справа. Оставшуюся брюшину прямокишечно-маточного углубления рассекают поперек. Зажимы на связках и сосудах заменяют лигатурами, которые следует завязывать с особой тщательностью. Брюшную полость закрывают так же, как и при других способах пангистерэктомии, узловатыми швами с внебрюшинным расположением культей. После этого околовлагалищную клетчатку прошивают круговыми, пунктиром накладываемыми, узловатыми швами в 4-5 этажей. Края операционной раны соединяют узловатыми шелковыми швами или используется медленно

201

рассасывающийся шовный материал. При завязывании не следует сильно стягивать края раны, так как измененные ткани у больных старческого возраста быстро отекают и прорезаются нитками; для хорошего заживления достаточно сближения раневых поверхностей. В результате этой операции влагалище полностью закрывается и образуется высокая («мужская») промежность, хорошо удерживающая мочевой пузырь и прямую кишку в нормальном положении. После этой операции мы ни разу не наблюдали рецидивов.

Основными моментами пангистерэктомии с одновременной полной экстирпацией влагалища после подготовки операционного поля являются следующие:

фиксация шейки матки щипцами и низведение ее;

тщательная инфильтрационная анестезия раствором новокаина в дополнение к основному способу обезболивания;

циркулярный очерчивающий разрез стенки влагалища по границе его отверстия и отсепаровка его вплоть до шейки матки;

отсепаровка мочевого пузыря и вскрытие брюшины пузырноматочного углубления;

выведение матки из брюшной полости;

рассечение на зажимах связок матки и сосудов;

рассечение прямокишечно-маточной складки брюшины и удаление матки;

замена зажимов лигатурами;

закрытие брюшной полости с внебрюшинным расположением культей;

сшивание околовлагалищной клетчатки накладываемыми пунктиром кетгутовыми узловатыми круговыми швами в 4-5 этажей;

соединение краев раны.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

202

203

204

Глава VII. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙКЕ МАТКИ

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙКИ МАТКИ

Пластические операции на шейке матки производят при наличии разрывов и деформаций, возникающих, как правило, после травмы, происходящей во время родов или абортов. Деформации шейки матки могут носить разнообразный характер и обусловливать ряд патологических состояний, которые нельзя ликвидировать без восстановления анатомически правильных взаимоотношений слоев шейки матки.

Операции позволяют восстановить не только эктоцервикс, но и правильную веретенообразную форму канала шейки матки, что имеет большое значение для восстановления его нормального содержимого и репродуктивной функции.

Условия для проведения операций на шейке матки

Необходимым условием является отсутствие воспалительного процесса половых органов.

При наличии эндоцервицита и кольпита проводят предварительную санацию путем спринцеваний дезинфицирующими растворами. Перед операцией чистота влагалища должна быть I-II степени.

Для проведения любой операции на шейке матки больную укладывают на гинекологическое кресло. Шейку матки обнажают в зеркалах, влагалище и шейку матки обрабатывают йодонатом и этиловым спиртом, шейку матки берут на пулевые щипцы и низводят к области входа во влагалище. Длинные зеркала заменяют короткими широкими, поскольку они не дают возможности достаточно свободно низвести шейку матки. Достаточно одного короткого широкого зеркала, введенного со стороны промежности. С боковых сторон вводят подъемники, которые ассистенты разводят в стороны и таким образом дают оператору возможность работать свободно. При необходимости вводят также подъемник со стороны лона. После того как шейка матки оказывается доступной, приступают к операции.

После операции на шейке матки больная может встать на 2-й день, а на 3-4-й день ее можно выписать. Осмотр в зеркалах перед выпиской не производят. Контрольный осмотр назначают через 4-6 нед. Женщину следует предупредить, что до контрольного осмотра половую жизнь вести нельзя. В случае появления кровянистых выделений показано немедленное обращение в тот стационар, где проводилась операция.

ОПЕРАЦИЯ ЭММЕТА

Это наиболее распространенная операция при наличии старых боковых разрывов шейки матки. Техника операции заключается в следующем. Шейку матки обнажают в зеркалах. Переднюю и заднюю ее губы берут на пулевые щипцы. Производят разрез по краю слизистой

205