процессов на поверхности или в глубине влагалищной части шейки матки или цервикальном канале.
Операция начинается с захватывания щипцами сразу обеих губ шейки матки, но таким образом, чтобы осталась свободной периферическая часть окружности шейки. Несколько выше щипцов скальпелем производят циркулярный разрез по границе между слизистыми влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Этот разрез выполняется таким образом, чтобы скальпель несколько подрезал (отсепаровывал) слизистую от мышечного слоя.
Первоначально проведенный циркулярный разрез углубляется в толщу шейки матки с одновременным направлением его к цервикальному каналу, и при энергичном подтягивании за щипцы удаляется конусообразной формы кусок ткани шейки матки с большей частью слизистой канала шейки.
После удаления конуса приступают к наложению швов. Первый шов проводится через передний край влагалищной стенки, отступя от края на 0,5 см, а второй конец лигатуры выводят через тот же край, но отступя от первого вкола на 1 см по периферии слизистой; затем оба конца лигатуры проводят через цервикальный канал и выкалывают позади первых вколов на расстоянии 1,5 см, При затягивании проведенного подобным образом шва отсепарованная слизистая приближается к просвету цервикального канала и одновременно покрывает оставшуюся после удаления конуса раневую поверхность. Аналогичный шов выполняется и на задней губе. Оставшиеся свободные участки раневой поверхности с боков шейки закрываются отдельными швами.
КОНУСОВИДНАЯ АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ПО ШТУРМДОРФУ
Пулевыми щипцами шейку матки низводят до входа во влагалище. Скальпелем делают круговой разрез слизистой оболочки влагалища на 1 см выше границы пораженного участка. Остроконечным скальпелем иссекают в виде конуса по направлению к внутреннему зеву и удаляют часть пораженной шейки, слизистую оболочку шейки матки, мышечную ткань и значительную часть канала шейки матки.
Слизистую оболочку влагалищной части шейки матки отсепаровывают от мышечной ткани скальпелем на протяжении 1,5-2 см или больше, чтобы ее край можно было натянуть и соединить с краем слизистой оболочки шеечного канала.
Первый шов проводят через передний край разреза влагалищной части шейки матки, отступя от него 1 см. Оба конца нити продевают в отдельные иглы, которые выкалывают из шеечного канала через толщу мышечной стенки в образовавшейся воронке наружу и через слизистую оболочку влагалищной части, отступя 2-2,5 см от края ее разреза. При необходимости мочевой пузырь отсепаровывают кверху на нужное
211
расстояние. При завязывании шва отсепарованная слизистая оболочка влагалища должна покрыть раневую поверхность и спереди, и сзади.
Преимущество конусовидной ампутации шейки матки заключается в том, что вместе с частью шейки удаляется почти вся слизистая оболочка шеечного канала. После операции шейка матки имеет правильную форму.
АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Как правило, операцию выполняют при элонгации шейки матки, ее Рубцовых изменениях или гипертрофии.
Шейку матки берут на пулевые щипцы и низводят до входа во влагалище. Канал шейки матки расширяют с помощью расширителей Гегара до № 8-10. Затем делают круговой разрез на границе перехода слизистой оболочки шейки матки в слизистую влагалища. Тупым и острым путем стенки влагалища отсепаровывают кверху на протяжении 1-1,5 см. На ветви маточной артерии, проходящие по боковым стенкам шейки матки, с обеих сторон накладывают зажимы. Ветви пересекают и лигируют. Затем отсекают переднюю и заднюю губы шейки матки. Чтобы облегчить проведение операции, можно рассечь шейку матки по боковым ее сторонам до уровня намеченного разреза. Затем накладывают швы таким образом, что нить проводят через стенку влагалища, а затем через слизистую оболочку канала шейки матки. При необходимости на боковые стенки шейки матки накладывают дополнительные швы.
УДАЛЕНИЕ РОЖДАЮЩИХСЯ ФИБРОМИОМ МАТКИ
При выполнении этой операции влагалище раскрывается с помощью ложкообразного зеркала и подъемника, нижний полюс опухоли, вставленный в канал, захватывается двузубцами и максимально подтягивается ко входу во влагалище.
После выведения основной (или хотя бы значительной) части опухоли за пределы наружного зева, отступя на 1-1,5 см от него по направлению к влагалищу, производится циркулярный разрез слизистой (капсулы) ножки опухоли при продолжающемся энергичном подтягивании всей опухоли кпереди на себя.
Тупфером или пальцем сдвигают слизистую кверху (к полости матки) и удаляют ножку.
Для остановки кровотечения в полость матки вводят на 2-3 дня тугой антисептический тампон (ксероформный).
7.5. ВЫСОКАЯ АМПУТАЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
После соответствующей подготовки шейку матки обнажают в зеркалах и производят зондирование матки. Затем шейку матки захватывают пулевыми щипцами и низводят. Для того чтобы удобно было накладывать швы, канал шейки матки расширяют с помощью расширителей Гегара до № 10. Производят круговой разрез стенки влагалища на уровне перехода влагалищных сводов на шейку матки.
212
Мочевой пузырь отслаивают от шейки матки. Перпендикулярно левому ребру шейки матки накладывают зажим, которым захватывают клетчатку и обнаженную нисходящую веточку маточной артерии вместе с той же веной. Клетчатку вместе с кровеносными сосудами рассекают и лигируют. Те же манипуляции выполняют справа. Сбоку и несколько сзади пересекают между зажимами и лигируют часть удлиненных крестцово-маточных связок.
Шейку матки рассекают в обе стороны до намеченного уровня ампутации. Затем отсекают переднюю губу скальпелем, проводя разрез со стороны канала шейки матки косо и кнаружи по направлению к переднему своду. Наружный край передней губы несколько нависает над каналом шейки матки. Край отсепарованной слизистой соединяют со слизистой шеечного канала 2-3 узловатыми рассасывающимися швами. Затем сзади отсепаровывают стенку влагалища от шейки матки на протяжении 1,5-2 см. Заднюю губу шейки матки отсекают от шеечного канала также косо, чтобы обеспечить возможность хорошего соединения стенки влагалища с тканями шейки матки.
Швы накладывают так же, как и на переднюю половину шейки, затем зашивают боковые части разреза таким же образом, как и при клиновидной ампутации шейки матки. Проверяют тщательность гемостаза и проходимость канала шейки матки зондом. Выпускают мочу по катетеру.
7.6. ЛИКВИДАЦИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СРАЩЕНИЙ
Клиника внутриматочных сращений (синдром Ашермана) имеет разнообразную картину: бесплодие, невынашивание, нарушение менструального цикла вплоть до развития аменореи. Диагностика заболевания основывается на зондировании и гистерографии.
Для устранения внутриматочных сращений предложены различные способы: трансцервикальное разрушение стек и заполнение полости матки свежей или консервированной тканью эндометрия или околоплодными оболочками; используется также и брюшностеночный путь, с помощью которого рассекается одна из стенок матки и под контролем зрения разрушаются сращения в полости; образованную полость матки заполняют тканью эндометрия, околоплодными оболочками, полихлорвиниловьгми трубками или (реже) перемещенной маточной трубой. Брюшностеночный доступ предпочтительнее при обширных сращениях, занимающих почти всю полость матки.
Успех вмешательства, по-видимому, зависит не от материала, которым после разделения сращений заполняется полость матки, а от того, что вводимое вещество препятствует соприкосновению стенок полости, в результате чего раневая поверхность получает возможность закрываться эндометрием.
213
В1968 г. применяется следующий способ ликвидации внутриматочных сращений (С. Н. Давыдов, Ю. М. Караш). Двузубцами захватываются передняя и задняя губы шейки матки и производится зондирование для обнаружения внутриматочных сращений. Шеечный канал расширяется до 10-11-го номера дилятаторами Гегара. Самой маленькой кюреткой разрушаются спайки (выскабливание не производится) и вновь зондируется матка для получения представления о полноте разрушения сращений.
Вэтот момент (при возможности) можно произвести гистерографию с заполнением матки воднорастворимым контрастным веществом, что позволит путем рентгенологического обследования проконтролировать, все ли сращения разрушены.
Вполость матки вводится полихлорвиниловая трубка диаметром 2-3
ммтаким образом, чтобы она образовала несколько петель и препятствовала соприкосновению противоположных стенок матки. Оба конца трубки выводятся за пределы цервикального канала, а для того, чтобы силой сокращения матки трубка не вытолкнулась, последняя прикрепляется двумя шелковыми (летилановыми) швами к шейке матки. Полихлорвиниловая трубка оставляется в полости на четыре недели, после чего удаляется. Для ускорения эпителизации раневых поверхностей полости рекомендуется в этот период назначать больной эстрогенные препараты.
УСТРАНЕНИЕ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВНУТРЕННЕГО ЗЕВА
Частота цервикальной несостоятельности составляет 0,05-1%. Эти колебания обусловлены различием в терминологии и диагностических критериях.
Диагностические критерии подразумевают:
1. Наличие в анамнезе двух или более спонтанных выкидышей во втором триместре (14-26 недель беременности) с бессимптомным расширением шейки (отсутствие боли, сокращений матки или кровотечения).
2. Расширение внутреннего устья матки до 2-3 см во время беременности с частичным или полным сглаживанием шейки, иногда с выбуханием амниотических оболочек, выявляемым при осмотре или пальпации шейки.
Для выявления анатомических аномалий небеременной матки, связанных с цервикальной несостоятельностью во время беременности, применяли различные методы диагностики. При раскрытии шейки матки расширителем Гегара № 8, при гистерографии или ультразвуковом исследовании обнаруживают сглаживание шейки матки и воронкообразную ее форму.
Профилактический серкляж проводят больным с цервикальной несостоятельностью в анамнезе. С лечебной целью серкляж применяют
214
при сглаживании и расширении шейки во время беременности. К противопоказаниям относят сокращения матки, преждевременный разрыв плодных оболочек, маточное кровотечение, гнойный цервицит, хориоамнионит, водянку плода, пороки развития плода и расширение цервикального канала более 4 см.
Факторами риска цервикальной несостоятельности считают травму шейки при механическом расширении, акушерские разрывы, конизацию и врожденные аномалии матки.
Серкляж проводят с целью сохранения беременности до срока 37 недель или по крайней мере до достижения жизнеспособности плода. Однако эффективность серкляжа спорна. В ряде исследований не удалось выявить преимущество операции, а в одном большом мультицентровом исследовании обнаружен лишь минимальный эффект (MRC/RCOG, 1988).
Серкляж лучше всего проводить на сроке от 13 до 16 недель беременности. При применении процедуры на более поздних сроках возрастает частота осложнений – особенно инфицирования, преждевременного разрыва плодных оболочек и сокращений матки. Отсутствует достоверная информация об эффективности дополнительных мероприятий при серкляже. Обычно назначают токолитические препараты в периоперационном периоде и рекомендуют постельный режим в течение 2-3 дней. При неотложном серкляже у больных с расширенной шейкой токолитики и антибиотики, по-видимому, снижают опасность разрыва оболочек и инфицирования.
Серкляж удаляют в сроке 37 недель беременности. Роды, как правило, проходят через естественные пути (вагинально), но частота кесаревых сечений превышает средние показатели. Ввиду увеличения риска инфицирования не рекомендуют при начале родовой деятельности оставлять ленту серкляжа на месте и проводить первичное кесарево сечение. Удаление серкляжа показано также при сокращениях матки, рефрактерных к токолитикам, разрыве плодных оболочек и признаках инфицирования. Вследствие спорности целесообразности и наличия побочных эффектов серкляжа показания к процедуре должны быть ограничены.
Описаны следующие операции для лечения цервикальной несостоятельности:
1. Широдкар (Shirodkar, 1970) описал операцию с рассечением стенки влагалища, смещением мочевого пузыря, высоким наложением серкляжа узкой полоской фасции или синтетической лентой.
2. «Бескровный» серкляж по Макдональду (McDonald, 1980) с кисетным швом без смещения мочевого пузыря.
3. Ушивание наружного устья матрацными швами при расширении шейки на фоне прогрессирования беременности (Hefner etal., 1961).
4. Пластика шейки до развития беременности (Lash, 1969).
215