Операция по устранению пролапса гениталий лапаросокпическим доступом постоянно совершенствуется: увеличивается скорость, снижаются интраоперационный травматизм и кровопотеря.
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ОПУЩЕНИИ МАТКИ
Вентрофиксация матки – это операция, в ходе которой матка тем или иным способом прикрепляется к передней брюшной стенке. Вентрофикация матки производится преимущественно у пожилых женщин при опущении, выпадении данного органа, его отклонении или загибе назад. Пациенткам детородного возраста, как правило, эту процедуру проводят крайне редко, так как она сопряжена с целым рядом трудностей. Во-первых, имеется высокий риск кровотечений. Во-вторых, возможно невынашивание беременности и разрыв матки, что объясняется утратой нормальной физиологической подвижности органа и неполноценностью развития плацентарной ткани на месте фиксации матки. При благоприятном исходе таких женщин родоразрешают исключительно путем кесарева сечения.
Вентрофикацию матки в репродуктивном периоде жизни либо сочетают с перевязкой маточных труб, либо обращаются к другому методу
– вентросуспензии. Последняя представляет собой подвешивание матки за укороченные круглые связки к передней брюшной стенке таким образом, чтобы сохранялась ее подвижность. В подавляющем большинстве случаев вентрофиксация матки проводится одномоментно с передней и (или) задней пластикой влагалища и обязательно комбинируется с реконструктивными операциями на промежности (перинеопластика). В противном же случае такое лечение может не дать желаемого результата.
Технологии проведения вентрофикации матки в настоящее время дают возможность выполнять менее инвазивным лапароскопическим путем, что уменьшает интраоперационную травматизацию.
Вентрофиксация матки по Кохеру практически ни кем не применяется. Чаще выполняется модификация операции Кохера- Леопольда-Черни. Эта операция выполняется как дополнение к пластике стенок влагалища и мышц тазового дна из нижнесрединного разреза. Хирург правой рукой входит в брюшную полость, захватывает матку и выводит ее в рану. На дно матки накладывается капроновая лигатура – держалка, после чего проводится осмотр придатков матки и верхнего отдела брюшной полости.
При отсутствии патологии начинается ушивание брюшины с верхнего угла разреза. Ассистент удерживает матку в приподнятом состоянии, а хирург продолжает шить брюшину непрерывным швом. К матке брюшина подшивается на уровне собственных связок яичников и завершается этот шов в нижнем углу раны. С другой стороны, брюшина фиксируется к матке узловыми кетгутовыми швами. На апоневроз накладываются прочные узловые капроновые швы. Сначала прошивается апоневроз с
191
одной стороны, затем – тело матки без захвата эндометрия и апоневроз противоположной стороны. Всего накладывается 4-5 таких швов. Оставшиеся участки апоневроза ушивают узловыми швами. Непременным условием второго этапа операции является тщательный гемостаз.
Возможные последствия и постоперационный период
Операция вентрофиксации матки зачастую женщинами переносится тяжелее, чем вентросуспензия. Однако врачи-гинекологи предпочитают именно вентрофиксацию, поскольку после нее очень в редких случаях наблюдается рецидив заболевания. В ранний постоперационный период пациентка может чувствовать достаточно болезненные ощущения, а также отмечать учащенное мочеиспускание. Также вполне вероятно снижение работоспособности и нарушение питания маточного органа. Если следовать всем рекомендациям гинекологов, то этих осложнений можно просто избежать.
6.2.ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ
ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ОДНОВРЕМЕННОЙ ПЕРЕДНЕЙ КОЛЬПОРРАФИЕЙ И КОЛЬПОПЕРИНЕОРРАФИЕЙ
Эту операцию производят женщинам пожилого возраста при выпадении матки, удлиненной гипертрофированной шейке и вывернутом влагалище, а также при неполном выпадении матки, если по каким-либо причинам другие способы оперативного лечения нежелательны или ненадежны (ожирение, железисто-мышечная гиперплазия, эрозия и другие предраковые состояния шейки матки). При полном выпадении матки экстирпация органа показана женщинам в возрасте 45-50 лет, если сохранение матки нерационально (эрозия, железисто-мышечная гиперплазия шейки матки, эктропион, полипоз эндометрия и другие предраковые заболевания тела и шейки матки).
Операцию экстирпации матки по поводу ее выпадения легче выполнить под общим эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией. Любой вид обезболивания желательно дополнить инфильтрационной новокаиновой анестезией. Существует несколько способов выполнения этой операции. Мы опишем два из них, которые применяем в своей практике.
Операцию начинают с выкраивания треугольного лоскута из передней стенки влагалища. Хорошо натянув шейку матки щипцами на себя и книзу, делают два расходящихся под острым углом разреза, которые начинают на расстоянии 1-2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала. Сначала разрезы проходят по передней стенке влагалища, затем по боковым и заканчиваются на боковых поверхностях шейки матки. Разрез сделан правильно, если края раны расходятся на 0,5 см. Далее, захватив верхний угол выкроенного лоскута зажимом Кохера, оттягивают его, а
192
ножницами подсекают пучки соединительной ткани между мочеиспускательным каналом и передней стенкой влагалища, стараясь проникнуть в слой рыхлой соединительной ткани; концами ножниц или тупфером лоскут отслаивают, периодически подсекая соединительнотканные перемычки. Края влагалища отсепаровывают в стороны примерно на 2 см, чтобы сделать более широким доступ к мочевому пузырю. В ходе операции не следует во что бы то ни стало расслаивать ткани только тупым или только острым путем, следует использовать оба способа.
У самого основания отсепарованного лоскута в области передней поверхности шейки матки пучки соединительной ткани, натянутые приподнятым мочевым пузырем, лучше всего рассечь ножницами, после чего мочевой пузырь отделяют с помощью тупфера до складки брюшины пузырно-маточного углубления. Брюшину следует вскрывать только под контролем зрения, захватив ее зажимом Кохера или пинцетом.
Если сразу не удалось отыскать складку брюшины пузырноматочного углубления, можно захватить щипцами надвлагалищную часть шейки матки и сильно низвести. При этом вместе с шейкой подтягивается и брюшина, которую теперь легче обнаружить и вскрыть. Если это не помогло, можно рассечь переднюю стенку шейки матки до брюшины, после чего захватить ее зажимом или пинцетом и вскрыть. Следует заметить, что трудности при нахождении и вскрытии брюшины встречаются лишь в отдельных случаях, когда оператор, отслаивая мочевой пузырь, не проник в слой рыхлой соединительной ткани. В подобных случаях необходимо остановиться и спокойно разобраться в топографических соотношениях шейки матки и мочевого пузыря и лишь после этого продолжать операцию. Из брюшной полости матку можно извлечь указательным пальцем, подведенным под ее прямокишечную поверхность, или с помощью пулевых щипцов. Захватив тело матки, подтягивают его, а другими щипцами захватывают матку ближе к ее дну. Так, постепенно подтягивая, выводят матку из брюшной полости.
Фиксировав дно матки щипцами, следует хорошо оттянуть его на себя книзу в сторону, противоположную той, с которой предполагается начать операцию удаления матки. Если маточные трубы и придатки матки не изменены и нет необходимости их удалять, зажимом Кохера или Микулича пережимают параллельно краю матки маточную трубу, собственную связку яичника и круглую связку матки и рассекают. Оттягивая матку еще больше в сторону, пережимают и перерезают маточные сосуды. Если маточные трубы и яичники изменены и сохранение их нерационально, то перерезают на зажиме Кохера связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки (соответственно с обеих сторон вместе или отдельно каждую).
193
В таком порядке освобождают матку и с другой стороны. Затем ее оттягивают максимально книзу, чтобы стали доступными прямокишечноматочные связки. Брюшину прямокишечно-маточного углубления рассекают, немного отступя от места отхождения прямокишечноматочных связок после чего на каждую связку накладывают зажим Кохера и связки рассекают. Стенку влагалища, на которой теперь висит матка, перерезают ножницами. После удаления матки, когда операционное поле полностью открыто, зажимы заменяют лигатурами.
Брюшную полость закрывают так, чтобы все культи были расположены внебрюшинно. Для этого культи связок, маточных труб и яичников одной стороны оттягивают в сторону и прошивают нитью средней толщины край брюшины пузырно-маточного углубления, брюшину связок выше места их перевязки и листок брюшины прямокишечно-маточного углубления. Лигатуру накладывают так, чтобы хорошо свести листки брюшины, затем подводят под культи и с другой стороны завязывают. Так же обшивают культи связок и с противоположной стороны. В результате все культи оказываются помещенными вне брюшины. Оставшееся отверстие в брюшине закрывают непрерывным кетгутовым швом. В отдельных случаях культи связок одной стороны можно связать с культями другой стороны. В результате сращения культей всех связок матки образуется мощный рубец, препятствующий опущению влагалища.
Заднюю стенку мочевого пузыря, вернее, рыхлую соединительную ткань у его задней стенки следует ушить кисетным швом или перекрещивающимися узловатыми швами. Края влагалищной раны лучше соединять узловатыми швами с прошиванием подлежащих тканей, чтобы не оставалось пустых пространств, где могла бы образоваться гематома или могло бы произойти скопление раневого отделяемого, которое может нагноиться.
После этого приступают к кольпоперинеорафии, которую выполняют, как описано выше.
Основными моментами операции влагалищной экстирпации матки при ее выпадении после подготовки операционного поля являются следующие:
максимальное низведение шейки матки щипцами и инфильтрация околовлагалищной и околопузырной клетчатки 0,25% раствором новокаина с целью гидропрепаровки;
проведение очерчивающих разрезов и отсепаровка треугольного лоскута из передней стенки влагалища;
отсепаровка краев влагалища в стороны и мочевого пузыря от шейки матки;
вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления;
выведение матки из брюшной полости;
194
одномоментное пережатие и перерезание маточных труб, собственных связок яичника и круглых связок матки сначала с одной, затем с другой стороны;
пережатие и перерезание маточных сосудов с обеих сторон;
пережатие и перерезание прямокишечно-маточных связок и прямокишечно-маточной складки брюшины;
рассечение стенки задней части свода влагалища;
замена зажимов лигатурами;
закрытие брюшной полости с внебрюшинным расположением культей;
ушивание задней стенки мочевого пузыря;
соединение краев раны передней стенки влагалища;
выкраивание и отсепаровка треугольного лоскута из задней стенки влагалища;
ушивание передней стенки прямой кишки и наложение погружных швов на околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку;
соединение мышц, поднимающих задний проход, двумя лигатурами;
соединение краев раны влагалища и промежности узловатыми швами.
ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С РЕКОНСТРУКЦИЕЙ ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ
Опущение и выпадение матки с частичным или полным выворотом влагалища представляет собой довольно частое страдание женщин пожилого и старческого возраста. Вывернутое влагалище, длительно пребывающее в неблагоприятных условиях, подвергается грубым изменениям. Слизистая оболочка высыхает, поверхностные слои ороговевают, появляется обильное шелушение, растрескивание и выделение тканевой жидкости; мокнущие поверхности влагалища приклеиваются к внутренним поверхностям бедер, к белью, при отклеивании поверхностные слои эпителия повреждаются, что вызывает боль. Попадание мочи вызывает сильное жжение, а у некоторых больных – зуд. Расчесы могут нагнаиваться. При этом повреждаются и мелкие сосуды, что сопровождается кровоточивостью. Довольно часто на опущенных за пределы половой щели частях органов образуются длительно не заживающие пролежни, а если наступает заживление, то с обширным рубцеванием.
В былые времена опущение и выпадение матки отмечалось почти исключительно среди сельских женщин, их возникновение считали результатом действия двух основных причин – родовых травм и тяжелой физической работы, кроме естественной, редко встречающейся, неполноценности, слабости тканей тазового дна. В настоящее время
195