Методика Макдональда нашла наиболее широкое применение для профилактического и лечебного серкляжа и почти полностъю заменила более инвазивную операцию Широдкара. Для неотложного серкляжа у больных с прогрессирующей цервикальной несостоятельностью мы рекомендуем технику, описанную Хефнером (Hefner et al., 1961). Мы не имеем опыта использования операции Леша (Lash).
СЕРКЛЯЖ ШИРОДКАРА
Для операции больная укладывается в гинекологическое кресло с высоко приподнятым тазом. Такое положение ведет либо к самостоятельной репозиции плодного пузыря, либо облегчает ее, если пузырь выпячивается.
После обнажения влагалища при помощи зеркал шейка матки для последующего низведения прошивается кетгутом (круглая игла) по периферии наружного зева через переднюю и заднюю губы. Пулевыми щипцами или двузубцами для низведения шейки пользоваться не стоит, так как это ведет к дополнительной травматизации разрыхленных тканей. Шейка матки низводится, и по границе шейки и переднего свода влагалища проводится поперечный линейный разрез слизистой до мышцы шейки. Обратной стороной скальпеля или маленьким марлевым тупфером отсепаровывается стенка влагалища вместе с мочевым пузырем кверху, по возможности до уровня внутреннего зева.
Затем шейка матки отводится кпереди (в сторону лона), и обнажается задний свод влагалища.
На границе свода и шейки матки проводится второй разрез, идущий параллельно первому, и таким же образом, как это было сделано для мочевого пузыря, отводится стенка влагалища вместе с прямой кишкой кзади.
Шейка матки вновь перемещается по центральной оси влагалища и несколько отводится в сторону. При этом обнажается боковой свод и становится хорошо видной перемычка слизистой, лежащая между верхним (передним) и нижним (задним) разрезами.
Под этой перемычкой, между слизистой и шейкой, проводится игла Дешана, в которую предварительно вдевается толстая шелковая нить (№ 6 вдвойне), либо летилановая тонкая лента. Используя крутизну иглы, проводят нити таким образом, чтобы они, окружив область, близкую к внутреннему зеву, смогли бы быть завязаны в ране переднего свода.
Пролабирующий плодный пузырь перед затягиванием лигатуры должен быть репонирован. Для этого на зажиме укрепляется марлевый небольшой тупфер, смоченный вазелиновым маслом (во избежание травматизации плодного пузыря) и без усилий, медленно, полюс пузыря отодвигается вглубь, за внутренний зев. Помощник удерживает пузырь на указанном уровне, а оператор затягивает лигатуру и тем самым суживает
216
шейку матки до диаметра, соответствующего ширине седьмого номера дилятатора Гегара. Помощник в это время извлекает тупфер.
Лигатуры над узлом коротко обрезаются и ранее сделанные разрезы слизистой ушиваются двумя-тремя узловатыми кетгутовыми швами таким образом, чтобы проведенная вокруг шейки нить была полностью погружена под слизистую.
Операция Широдкара показана больным с особенно неблагоприятным прогнозом. Возможно наложение ленты Широдкара на внутренний зев абдоминально или вагинально до наступления новой беременности. Процедура показана у больных с выкидышем после серкляжа во время предшествующей беременности или у пациенток после высокой ампутации шейки матки. Абдоминальный доступ предпочтительнее у больных с короткой шейкой. Проводят препаровку мочевого пузыря от шейки и ленту протягивают медиально к цервикальной артерии. В обоих случаях иногда лента так срастается с тканью шейки, что материал бывает невозможно найти и удалить. Таким больным проводят кесарево сечение. В некоторых случаях женщины успешно вынашивают две-три беременности с сохранением ленты Широдкара.
СЕРКЛЯЖ ПО МАКДОНАЛЬДУ
Операция Макдональда проще методики Широдкара, и многие авторы в настоящее время отдают ей предпочтение. Операция сравнительно бескровна, так как при ней не проводят препаровки в подслизистом слое. Вокруг шейки накладывают кисетный шов из прочного нерассасывающегося материала с проведением иглы глубоко через ткани, шов затягивают. Оставляют длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить во время родов или при необходимости удаления. Во избежание слишком тугого затягивания ленты необходимо устанавить в цервикальный канал расширитель Гегара № 3-5. Кисетный шов накладывают как можно выше, но под бороздкой мочевого пузыря. Смещение мочевого пузыря легко идентифицируют при помощи катетера. Серкляж располагают на уровне верхней половины шейки. Результат не зависит от того, расположена ли лента на уровне внутреннего зева и перешейка матки или несколько ниже.
ОПЕРАЦИЯ ХЕФНЕРА
При прогрессирующей беременности или в случае значительного сглаживания шейки ограничиваются простым ушиванием наружного зева матрацными или U-образными швами, избегая повреждения оболочек (Hefner et al., 1961). Перед проведением операции необходимо медикаментозно предотвратить сокращения матки.
При аналогичном заболевании можно также использовать модификацию А. И. Любимовой, предложившей накладывать круговой шов поверх шейки.
217
Осложнения. При соблюдении показаний и правильной технике осложнения редки. К непосредственным осложнениям относят активацию латентной родовой деятельности, разрыв амниотических оболочек, кровотечение, некроз тканей при слишком тугом наложении шва, инфицирование, хориоамнионит и расхождение шва. Поздние осложнения возникают, если не удалить серкляж сразу же после начала родовой деятельности. Они включают надрывы и разрывы шейки или полный ее отрыв от тела матки. Возможны массивное кровотечение и разрыв матки, а также летальные исходы при инфицировании, разрыве и кровотечении.
Результаты. Результаты после серкляжа необходимо сравнивать с ожидаемыми исходами без выполнения этой процедуры. Вероятность сохранения беременности с жизнеспособным плодом превышает 50% даже после привычных повторных выкидышей на поздних сроках. В большом мультицентровом исследовании MRC/RCOG (1988) выявлено, что несомненный благоприятный результат наблюдают в одной из каждых 2025 беременностей с серкляжем. Частота успеха, по данным литературы, составляет от 43 до 86%, в большинстве сообщений результат приближается к 80%.
ИСТМОРРАФИЯ ЛЕША
Пластику для лечения цервикальной несостоятельности у небеременных женщин (Lash, 1969) проводят редко, и мы не имеем опыта ее использования. Анатомические критерии для определения цервикальной несостоятельности небеременной матки ненадежны. Результаты большинства исследований основаны на данных гистерографии.
Техника. Влагалище обнажается при помощи зеркал, передняя губа захватывается щипцами Мюзо, и шейка матки низводится ко входу во влагалище. Языкообразным разрезом, проведенным по передней стенке влагалища, очерчивают границы подлежащего мочевого пузыря и от передней поверхности шейки матки отделяют лоскут, включающий часть стенки влагалища и мочевой пузырь. Отслойка пузыря производится до пузырно-маточной складки брюшины. Последняя не вскрывается. При этом иногда становятся видны разошедшиеся мышечные волокна матки (мышечная грыжа). Неполноценная мышечная ткань удаляется, а образовавшаяся рана зашивается лавсановыми или летилановыми швами. Если явного дефекта мышечной ткани не обнаруживается, производят кольцевое сужение шейки 2-3 циркулярными швами.
Затем восстанавливаются нормальные анатомические отношения: мочевой пузырь прикрепляется к шейке, на рану влагалища накладываются узловатые швы.
Результаты и осложнения. Результаты операции Леша, аналогичны полученым при серкляже во время беременности. Леш (Lash, 1969) сообщал о 71 беременности из 105 пациенток. У трех из 105 больных
218
наблюдали расхождение раны с необходимостью повторной операции. У двух пациенток развился цервикальный стеноз с нарушением оттока менструальной крови и дисменореей, успешно излеченный дилятацией. У одной трети больных проведено кесарево сечение, в основном в связи с отсутствием раскрытия шейки и продвижения головки плода (цервикальная дискоординация родовой деятельности).
7.7. МАНЧЕСТЕРСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
МАНЧЕСТЕРСКАЯ ОПЕРАЦИЯ сочетание ампутации удлиненной шейки матки с передней кольпоррафией и подшиванием кардинальных связок к передней стенке шейки матки и кольпоперринеопластикой.
Операция была предложена Донелдом (A. Donald) из Манчестера в 1888 г., а в дальнейшем усовершенствована Фотергиллом (W. E. Fothergill) и другими хирургами в Англии и США.
Показания. Операция показана и эффективна при опущении и частичном выпадении матки, особенно при удлинении шейки и наличии цистоцеле. В детородном возрасте операция не рекомендуется, т. к. ампутация шейки матки часто исключает возможность беременности.
Противопоказания. Проводить операцию женщинам, которые хотят сохранить детородную функцию, не рекомендуют, так как в ходе вмешательства ампутируют большую часть шейки матки. Шейка резко укорочена, и при наступлении беременности может произойти невынашивание, связанное с шеечным фактором. Нельзя производить операцию при наличии острых воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки и любой другой локализации (в том числе ОРЗ, гриппа). При наличии экстрагенитальной патологии необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии.
Условия для проведения операции. Условия для проведения операции стандартные (операцию можно выполнять в любом хирургическом стационаре).
Подготовка к операции. Подготовка больной имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства. Перед плановой операцией необходимо провести: стандартное общеклиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток; обследование на наличие ИППП, обязательное лечение обнаруженных инфекций.
Методы обезболивания. Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза.
219
Техника операции. Влагалище обнажают в зеркалах, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и максимально низводят. После обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующим раствором делают круговой разрез на уровне влагалищных сводов, чтобы края слизистой оболочки разошлись, а верхний и нижний край слизистой оболочки шейки матки приобрел подвижность. Целесообразно слизистую оболочку влагалищной части шейки матки дополнительно отсепаровать кверху от шейки ножницами или скальпелем на протяжении 1,5-2 см, чтобы впоследствии ее край можно было без усилий натянуть и соединить с краем слизистой оболочки шеечного канала.
Отступая 1,5-2,0 см от наружного отверстия уретры, производят линейный разрез слизистой оболочки влагалища до кругового (циркулярного) разреза вокруг шейки матки. Можно сразу выполнить линейный или треугольный (при значительном цистоцеле) разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища, продолжив его в циркулярный разрез вокруг шейки матки. Выкраиваемый лоскут не должен быть слишком широким, так как его легко увеличить при дополнительной отсепаровке краев разреза, не следует также забывать, что после отслоения лоскута ткани всегда сокращаются.
Смещают мочевой пузырь кверху, но не до пузырноматочной складки брюшины, как это бывает нужно при выполнении влагалищной экстирпации матки, а только несколько выше границы влагалищной части шейки матки и четкой визуализации кардинальных связок.
Кардинальные связки пересекают у основания шейки матки, перевязывают с прошиванием викрилом (0) и подшивают их «внахлест» к передней поверхности культи части шейки матки выше предполагаемого уровня ампутации шейки (можно вначале ампутировать часть шейки матки и затем подшить к ее культе кардинальные связки). Величина ампутируемой части шейки матки зависит от степени ее элонгации. Выполняют клиновидную или конусовидную ампутацию.
Преимущества конусовидной ампутации шейки матки:
вместе с частью шейки удаляют почти всю слизистую оболочку шеечного канала, что бывает необходимо при наличии рецидивирующих гиперпластических процессов слизистой оболочки цервикального канала или хронического цервицита;
после отсечения проксимальной части шейки матки остается более правильная, конусовидная форма шейки матки. Выполняя конусовидную ампутацию шейки матки, при постоянном потягивании за пулевые щипцы шейку иссекают остроконечным скальпелем по направлению к внутреннему зеву в виде конуса и удаляют мышечную ткань и значительную часть цервикального канала. При этом целесообразно перед удалением ампутируемой части шейки матки захватить длинным зажимом Кохера оставляемую переднюю губу
220