введения антибиотиков в брюшную полость, показано парентеральное их введение в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры.
При лечении перитонита следует применять антибиотики широкого спектра действия в достаточно высоких дозах. В настоящее время с успехом используют полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин, пиопен и т.д.). Эти антибиотики особенно эффективны в отношении штаммов стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину. Широким спектром антимикробного действия обладают антибиотики группы цефалоспорина (цепорин и др.), а также антибиотики группы тетрациклинов: рондомицин, морфоциклин и др. Из препаратов группы неомицина в настоящее время применяют канамицин, который имеет широкий спектр антимикробного действия и менее токсичен, чем другие препараты этой группы. Назначают препараты группы хлорамфеникола и различные комбинации их.
Для борьбы с анаэробной инфекцией используют метронидазол, диоксидин и др.
Коррекцию нарушений водно-солевого обмена проводят путем введения растворов, содержащих электролиты. Гипокалиемия сама по себе может вызвать парез кишечника, тахикардию, вялость, поэтому восполнение содержания калия в организме является обязательным.
Для борьбы с гиповолемией вводят средства, оказывающие онкотическое действие (общий объем вводимой жидкости в зависимости от тяжести состояния больной). Рекомендуется вводить до 5 л жидкости в сутки.
Потерю белка компенсируют переливанием плазмы. Назначают также сердечные средства и витамины. По показаниям применяют препараты гормонов коры надпочечников. С целью коррекции ацидоза вводят гидрокарбонат натрия. При необходимости осуществляют форсированный диурез с помощью осмотических диуретиков.
Борьбу с парезом кишечника проводят путем активации перистальтики. Для этого применяют прозерин (1 мл 0,05 % раствора под кожу), хлорид натрия (внутривенно 20 мл 10% раствора), гипертонические и сифонные клизмы. Можно пользоваться и другими схемами лечения (димеколин, ацеклидин и т. д.). Важно добиться хорошей перистальтики, отхождения газов и стула. При атонии желудка показано введение тонкого зонда в желудок через нос для постоянного отсасывания его содержимого. Ввиду того, что при перитоните нарушена микроциркуляция вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, следует вводить гепарин по 5000-10000 ЕД 3 раза в сутки под контролем гемостазиограммы или тромбоэластограммы. Гепарин препятствует агглютинации тромбоцитов и внутрисосудистой агрегации эритроцитов.
Обезболивание в послеоперационном периоде обязательно, так как оно способствует углублению дыхания и улучшает деятельность сердца.
286
Применяют промедол (2 мл 2 % раствора через 4-6 ч), анальгин (50% раствор по 2-4 мл), баралгин. Показаны также димедрол и пипольфен как десенсибилизирующие препараты, которые необходимы при массивной терапии перитонита.
Вкомплекс лечения перитонита следует включать гипербарическую оксигенацию, которая помогает ликвидации пареза кишечника, перестройке микроциркуляции и улучшению обмена веществ. Назначают кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), так как при тяжелых состояниях может иметь место истощение функции коры надпочечников.
Прогноз заболевания зависит от вирулентности микроба-возбудителя, состояния макроорганизма и возраста больной, источника развития перитонита, сроков госпитализации и своевременности операции. Перитониты, обусловленные патологическими процессами в малом тазе, протекают относительно благоприятно, если источник инфекции удален вовремя.
Инородное тело в брюшной полости
Вредких случаях послеоперационное осложнение может быть обусловлено оставлением в брюшной полости инородного тела (салфетка, инструмент и т. д.). Диагностика этого осложнения не представляет значительных трудностей, если оно заподозрено в раннем послеоперационном периоде. Если же симптомы оценивают недостаточно правильно, то инородное тело может долгое время находиться в брюшной полости. При этом часто устанавливают диагноз послеоперационного инфильтрата, перикультита и т. д.
При подозрении на оставление инструмента необходимо произвести обзорный рентгеновский снимок брюшной полости. Особенно большие сложности могут встретиться при оставлении иглы.
Для удаления инородного тела показана релапаротомия. При поисках иглы большую помощь оказывает магнит.
10.8.ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Даже у соматически здоровых женщин в послеоперационном периоде развивается хроническая форма синдрома ДВС, что можно рассматривать как преморбидный фон для тромботических осложнений.
В послеоперационном периоде может возникнуть тромбоэмболия легочной артерии, которая, как правило, заканчивается летально.
Одним из наиболее тяжелых осложнений послеоперационного периода является инфарктная пневмония. Чаще всего инфаркт легкого возникает как результат тромбофлебита тазовых вен или вен нижних конечностей. Первоначально эмбол проникает в нижнюю полую вену, затем в правое сердце и оттуда в разветвления легочной артерии. При поражении мелких ветвей легочной артерии возникает инфаркт участка легкого и затем развивается пневмония.
287
Заболевание начиняется остро. Появляются боли при дыхании, тахикардия, одышка, кашель, в мокроте обнаруживают прожилки крови, повышается температура тела. При указанных симптомах следует создать больной абсолютный покой, назначить антибактериальную и антикоагулянтную терапию, применять обезболивающие препараты.
Гепарин вводят по 5000-10 000 ЕД через 4 ч под контролем свертывания крови. При улучшении состояния больной переходят на введение антикоагулянтов непрямого действия (пелентан, дикумарин, фенилин и т.д.). При передозировке антикоагулянтов, что проявляется гематурией, кровоточивостью десен и др., в вену вводят 5 мл 1% раствора протаминсульфата (медленно!). При необходимости введение препаратов повторяют через 15-30 мин. Если протаминсульфат окажется неэффективным, то следует перелить кровь с целью возмещения недостаточности тромбоцитов и других факторов свертывания крови. Переливание крови увеличивает опасность развития тромбоэмболических осложнений, поэтому прибегать к нему следует только в крайних случаях.
Наиболее часто тромбоэмболические осложнения возникают у больных с постгеморрагической анемией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно декомпенсированными, с ожирением, остаточными явлениями перенесенного ранее тромбофлебита, а также у женщин пожилого возраста, страдающих экстрагенитальными заболеваниями.
10.9. КЛАССИФИКАЦИЯ |
ДЕФЕКТОВ |
ОКАЗАНИЯ |
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ |
|
|
Под дефектом оказания медицинской помощи понимают ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей, которое обусловило нарушение лечебнодиагностического процесса, организационно-технических мероприятий, санитарно-противоэпидемического режима, лекарственного обеспечения на одном или нескольких этапах оказания медицинской помощи (МП - достационарной, стационарной и постстационарной) и выражающееся в невыполнении установленных норм, правил, несоблюдении медицинских технологий, стандартов, повлекшее или не повлекшее за собой причинение вреда пациенту.
Определение данного термина дает И.В. Тимофеев: дефект оказания медицинской помощи это «ошибочное» действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений, наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильных оказании (неоказании) медицинской помощи, диагностике заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинить вред больному).
288
В уголовном праве применяется понятие "вред здоровью" - нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды (Постановление Правительства РФ от 17.08.07 №522 "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"). Для наступления уголовной ответственности имеет значение определение степени тяжести вреда. В гражданском праве используется понятие "вред жизни и здоровью гражданина", "материальный вред", "моральный вред". Оценку дефектов оказания МП проводит судебно-медицинская экспертиза.
Приоритетом в правовом определении дефекта оказания МП должны быть конкретные вредные последствия для жизни и здоровья пациента, которые могут наступить в результате ненадлежащего оказания медицинской услуги.
Основные критерии дефектов оказания медицинской помощи:
медицинский;
социальный;
юридический.
Медицинский критерий определяется некорректными действиями медицинских работников с точки зрения стандартов, норм, правил оказания медицинских услуг.
Социальные и юридические критерии определяются общественной опасностью и характером преступных действий или бездействия медицинских работников, наказание за которые предусмотрено статьями Уголовного кодекса.
Дефекты медицинской помощи разделяют на:
дефекты догоспитального периода оказания МП;
дефекты госпитального периода оказания МП. Догоспитальный период включает проведение профилактических
мероприятий, первый этап диагностики и амбулаторного лечения и представлен скорой медицинской помощью, поликлиниками, травматическими пунктами и другими лечебно-профилактическими учреждениями, которые не предназначены для оказания МП в условиях стационара.
Госпитальный период начинается с поступления больного в приемное отделение стационара (районные, городские больницы, медсанчасти, некоторые ведомственные лечебно-профилактические учреждения) и чаще всего дефект состоит в необоснованном отказе в госпитализации пациента.
Базовая классификация дефектов оказания медицинской помощи была разработана И. В. Тимофеевым в 1999 г.:
1.Классификация дефектов.
1.1.Достационарный период.
289
Дефекты в оказании М П : непроведение неотложных мероприятий МП (в том числе реанимации); запоздалое проведение неотложных мероприятий; неправильное выполнение неотложных мероприятий; позднее направление на стационарное лечение; неправильная (непоказанная) транспортировка больного (раненого, пострадавшего); прочие дефекты в оказании МП.
Дефекты эвакуации: необоснованное оставление больного (раненого, пострадавшего) на месте происшествия при выявлении признаков заболевания; ранняя (непоказанная) эвакуация больного; поздняя эвакуация (доставка) больного на этап оказания квалифицированной и специализированной МП; эвакуация не по назначению.
Дефекты диагностики: не распознано основное заболевание (ранение, повреждение); не установлен комбинированный характер заболевания (конкурирующие, сочетанные, фоновые); не распознано ведущее (в случае летального исхода - смертельное) осложнение; поздняя диагностика основного заболевания (ранения, повреждения); поздняя диагностика ведущего (в случае летального исхода смертельного) осложнения; прочие дефекты диагностики.
Дефекты лечения: несвоевременное (не в полном объеме) проведение амбулаторного лечения; неправильное назначение лекарственных средств, других методов лечения; другие дефекты лечения.
Прочие дефекты достационарного периода: неправильное ведение медицинской документации; дефекты диспансеризации; другие дефекты.
1.2. Стационарный период.
Дефекты в оказании М П : непроведение (запоздалое проведение) или преждевременное прекращение неотложных мероприятий квалифицированной (специализированной) МП, интенсивного лечения или реанимации; неправильное выполнение неотложных мероприятий квалифицированной (специализированной) МП, интенсивного лечения и реанимации; преждевременная выписка больного (раненого, пострадавшего); необоснованный отказ в госпитализации, лечении; поздняя госпитализация; прочие дефекты в оказании МП.
Дефекты диагностики: не распознаны основное заболевание (ранение, повреждение), одно или все конкурирующие заболевания (ранения, повреждения); одно или все сочетанные заболевания (ранения, повреждения), одно или все фоновые заболевания (ранения, повреждения); не распознано ведущее (в случае летального исхода - смертельное) осложнение; не распознано сопутствующее заболевание (ранение, повреждение); поздняя диагностика основного заболевания (ранения, повреждения), одного или всех сочетанных заболеваний (ранений, повреждений); поздняя диагностика одного или всех фоновых заболеваний (ранений, повреждений); поздняя диагностика
290