Желтое окрашивание кожи, склер как результат отложения в коже и склерах билирубина, бывает паренхиматозного, механического и гемолитического происхождения. В ряде случаев доминирующей жалобой становится кожный зуд. Он встречается при паренхиматозной и механической желтухе, сахарном диабете, нарастающей почечной недостаточности, лимфогранулематозе, полицитемии, а также при аллергиях. Токсико-аллергические поражения кожи и слизистых проявляются от волдырей и уртикарной сыпи до сливной гиперемии. Большое клиническое значение имеют геморрагии. Обширные геморрагии обычно указывают на нарушение свертываемости крови. Мелкая петехиальная сыпь, напротив, зависит преимущественно от поражения сосудистой стенки. Появление геморрагий при любом заболевании свидетельствует о его тяжести, увеличивающейся интоксикации, угрозе кровоизлияний в жизненно важные органы.
Состояние гидратации. Оценка гидратации проводится как путем обычного клинического наблюдения, так и с применением специальных методов исследования. Важное значение для суждения о дегидратации имеет определение тургора кожи, однако, наиболее чувствительным критерием служит диурез, который составляет в норме около 1 мл/кг массы тела в час. Об олигурии можно говорить при снижении темпа диуреза до 0,5 мл/кг/час, об олигоанурии – менее 0,4 мл/кг/час. Скопление жидкости в тканях и межтканевых промежутках проявляется отеками. Отеки могут быть генерализованными и локализованными; сердечного, почечного, печеночного, аллергического происхождения. Общий отек становится визуально заметным при задержке в организме более 2-4 л жидкости.
10.6. ОЦЕНКА КРОВООБРАЩЕНИЯ. ОЦЕНКА СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
ОЦЕНКА КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Оптимальная оценка кровообращения возможна путем объективной оценки набора показателей, характеризующих функционирование седечнососудистой системы, входящих в так называемый гемодинамический профиль. При этом на основании интегральных показателей определяется тип нарушения кровообращения: гипокинетический, нормокинетический или гиперкинетический. В случае невозможности выполнения диагностических исследований центральной гемодинамики путем интегральной реографии тела или методом разведения, оценку состояния кровообращения можно выполнить на основании интерпретации данных АД, пульса и ЭКГ:
Функция сердца
276
Удовлетворительная. В покое показатели функции сердца в пределах нормы: пульс 60-100 уд/мин, ритмичный, уровень систолического АД не менее 100 мм рт.ст. ЭКГ – вариант нормы или без «свежих» изменений. Нет необходимости в кардиотропной поддержке.
Компенсированная недостаточность. Пульс 40-60 или 100-120
вминуту, без признаков острой недостаточности кровообращения: уровень систолического АД 80-100 мм рт.ст.; возможна аритмия без недостаточности кровообращения. На ЭКГ – «диффузные изменения» миокарда. Сегмент ST – на изолинии. Нормальные показатели на фоне кардиотропной поддержки.
Декомпенсированная недостаточность. Пульс менее 40 или более 120 в минуту. Признаки острой недостаточности кровообращения; аритмия с недостаточностью кровообращения. Клинические, эхокардиографические признаки остро развившейся патологии клапанного аппарата. Наличие остро развившихся «сердечных» отеков и/или неонкологического асцита. Акроцианоз при нормальной газообменной функции легких; смешение сегмента ST на ЭКГ 1 мм. Любые ЭКГпризнаки очаговых изменений миокарда. Первые 7 суток после любой кардиохирургической операции.
Несостоятельность. Отсутствие сердцебиения, пульса на магистральных артериях, независимо от картины ЭКГ. Артериальная гипотония – систолическое АД менее 60 мм рт. ст., несмотря на кардиотропную поддержку. Для поддержания гемодинамики требуется вспомогательное кровообращение или внутриаортальная баллонная контрпульсация. Необходимость в сердечно-легочной реанимации.
Функция сосудистой системы
Удовлетворительная. Гемодинамика стабильная. Признаков нарушений периферической микроциркуляции нет – симптом белого пятна при надавливании менее 30 сек.
Компенсированная недостаточность. Систолическое АД более 80 мм рт.ст. при удовлетворительном ОЦК, сердечном выбросе поддерживается инфузией глюкокортикоидных гормонов. Умеренные признаки нарушений микроциркуляции: бледность (без анемии) кожи, мраморность, умеренный цианоз/акроцианоз (не связанный с острой сердечной недостаточностью (ОСН) или острой дыхательной недостаточностью (ОДН), умеренная пастозность нижних конечностей, отлогих мест.
Декомпенсированая недостаточность. Систолическое АД поддерживается на уровне 60-80 мм рт.ст. инфузией дофаминергических препаратов, катехоламинов. Выраженные нарушения микроциркуляции – диффузный цианоз, не связанный с ОСН или ОДН.
277
Несостоятельность. Систолическое АД не более 60 мм рт.ст. фоне инфузии симпатомиметиков.
ОЦЕНКА СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ
Удовлетворительная функция. Все доступные для измерения показатели функции дыхания, газового состава крови в пределах «нормы».
Компенсированная недостаточность. Основные показатели газового состава крови: PaO2, PvO2, Ра-vО2, PaСO2, Ра-vСО2, SvO2, SavO2; пульсоксиметрии: SaO2 (если есть возможность их контролировать) –
впределах нормы или не достигают границ, требующих респираторной поддержки (ИВЛ), в том числе при инсуффляции увлажненного кислорода через носовой катетер или маску, независимо от механизмов компенсации (одышка, гемоконцентрация, тахикардия, изменения гемодинамики и микроциркуляции, изменения КОС).
Декомпенсированная недостаточность. Перевод на ИВЛ на основании показателей: дыхательный объем менее 5 мл/кг; частота дыханий в 1 мин более 35; ЖЕЛ менее 15 мл/мг; объем форсированного выдоха менее 10 мл/кг; возрастание общего дыхательного сопротивления и работы дыхания («цены дыхания»). Если есть возможность контролировать следующие показатели, то при альвеолярном шунте более 20% МОК; рН крови менее 7,2; РаО2 менее 60 мм рт.ст. при дыхании воздухом или менее 80 мм рт.ст. при инсуффляции 100% О2; РаСО2 55 мм рт.ст.; альвеолярно-артериальное различие рО2 при инсуффляции О2 в течение 10 мин более 450 мм рт.ст.; раО2/рАО2 < 0,15.
Несостоятельность: РаО2 < 50 мм рт.ст. или рСО2 более 50 мм рт.ст. при ИВЛ чистым О2 и любых режимах ИВЛ.
10.7. ИНФИЦИРОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ШВА
Значительно чаще, чем кровотечения, в послеоперационном периоде у гинекологических больных возникают заболевания, обусловленные инфекцией. Больным с анемией, с длительно существующими гнойниками в малом тазе, сердечно-сосудистой патологией, диабетом и другими тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями необходимо особенно тщательное наблюдение, так как они представляют собой группу риска по развитию возникновения послеоперационных осложнений.
В последние годы контингент больных, направляемых на операцию по поводу гинекологических заболеваний, существенно изменился. Увеличилось число женщин пожилого и старческого возраста, а также больных с экстрагенитальными заболеваниями. У многих женщин при наличии опухолей и опухолевидных образований матки и придатков снижена иммунобиологическая реактивность организма, нарушены механизмы адаптации и компенсации.
При нормальном течении послеоперационного периода 4-5 дней температура тела может быть повышена в пределах 38°С, затем она
278
начинает постепенно снижаться. Выраженность температурной реакции зависит от индивидуальных особенностей организма и нарушения процессов терморегуряции в послеоперационном периоде. Такая реакция обусловлена всасыванием раневого секрета, крови и продуктов распада травмированных тканей. При нормальном течении послеоперационного периода появляются небольшой отек и инфильтрация тканей в области раны как реакция на операционную травму.
Развитие гнойного заболевания опеределяется двумя факторами: состоянием организма больной и микрофлорой возбудителем инфекции. Гнойное воспаление чаще возникает при наличии питательной среды для бактерий (очаги некроза и кровоизлияний), особенно у ослабленных больных. Возможно развитие внутригоспитальной инфекции.
Развитие гнойных осложнений в послеоперационном периоде обусловлено ассоциацией аэробной (золотистый стафилококк, энтерококк, кишечная палочка, клебсиелла) и анаэробной (лактобациллы, эубактерии, пептококки, пептострептококки, эшерихии, протей и т. д.) микрофлоры. Имеющиеся в организме здоровых людей патогенные свойства лишь при определенных условиях (снижение иммунологической реактивности организма, пониженная сопротивляемость к инфекции). Все большее значение приобретает инфекция, вызванная анаэробными спорообразующими и неспорообразующими микробами (бактероиды, фузобактерии, грамотрицательные кокки, клостридии и т.д.). Эти микроорганизмы часто бывают причиной гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Особенно тяжелые осложнения возникают при наличии неспорообразующей неклостридиальной анаэробной инфекции.
В развитии инфекции, вызванной условно-патогенной флорой, важную роль играет количественный фактор (заражающая доза возбудителя). Исследования показали, что обсемененность влагалища бактериями до оперативного лечения значительно выше у женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и придатков 105 колониеобразующих единиц в 1 мл (КОЕ/мл), в то время как у женщин без воспалительных процессов она составила 103 КОЕ/мл. Для борьбы с развившейся инфекцией используют антибиотики и другие препараты, выбор которых зависит от чувствительности к ним возбудителя. Борьбу с анаэробной инфекцией проводят путем применения метронидазола (трихопол, флагил), диоксидина, димексида, поскольку анаэробы, как правило, малочувствительны даже к антибиотикам широкого спектра действия. Идентификация анаэробов в лечебном учреждении не всегда возможна. Если антибактериальная терапия антибиотиками не дает эффекта, следует включать в схему лечения указанные препараты.
При лечении гнойных ран рекомендуется освобождать их от гноя, продуктов распада и обрабатывать антисептическим раствором.
279
Желательно также применение протеолитических ферментов, которые быстро очищают рану.
Полезно при гнойной инфекции использование препаратов, активирующих клеточный и гуморальный иммунитет (Т-активин, левамизол и др.).
При анаэробной инфекции весьма эффективна гипербарическая оксигенация: через несколько сеансов состояние больной значительно улучшается.
Инфицирование послеоперационного шва
Наиболее частое осложнение в послеоперационном периоде нагноение в области раны передней брюшной стенки. Подкожная жировая клетчатка наиболее уязвима в отношении гноеродной инфекции, поскольку после операции там возникают кровоизлияния или небольшие гематомы. Обычно у таких больных на 4-6-е сутки повышается температура тела, появляются боли в области послеоперационной раны, иногда озноб. В крови определяются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Диагноз этого осложнения установить нетрудно, так как при осмотре выявляются гиперемия и набухание тканей около шва, что позволяет заподозрить нагноение. При зондировании раны обнаруживается гной.
Хирургическая тактика состоит в широком раскрытии раны, что обеспечивает отток гнойного содержимого. После этого температура тела снижается, боли стихают. В дальнейшем производят ежедневную обработку раны дезинфицирующими растворами, вводят марлевые салфетки с 10 % раствором хлорида натрия. При несвоевременном или недостаточном раскрытии раны в гнойный процесс вовлекается большее количество тканей и может возникнуть флегмона передней брюшной стенки. Такие осложнения чаще связаны не только с неправильным ведением больных в послеоперационном периоде, но и с резким снижением защитных сил организма. После очищения раны от некротических тканей и налетов можно наложить вторичные швы под кратковременным наркозом в условиях операционной. При необходимости края кожи отсепаровывают от подлежащих тканей на 1 см. Затем накладывают тонкие кетгутовые швы на клетчатку и крепкие синтетические нити на кожу. Вторичные швы снимают на 10-12-й день.
Если есть сомнение в том, что рана окончательно очистилась, то можно оставить в клетчатке дренаж для оттока, отделяемого или последующего промывания дезинфицирующими растворами.
Подапоневротический гнойник
Значительно труднее установить наличие гнойника под апоневрозом прямых мышц живота. Это осложнение возникает реже, чем нагноение подкожной жировой клетчатки. На 7—8-е сутки скопившийся гной приподнимает брюшную стенку. При этом нередко апоневроз, подкожная жировая клетчатка и кожа заживают первичным натяжением. Под местной
280