синтеза полипептидной цепи рецептора, или к появлению одиночных аминокислотных замен в гормоносвязующем или ДНК-связующем домене рецептора.
Заболевание передается как сцепленный с Х-хромосомой рецессивный признак. Следовательно, оно проявляется только у генетических мужчин, поскольку они гемизиготны по генам, локализованным на X-хромосоме. Гетерозиготные женщины здоровы, но являются носительницами гена; гомозиготы в большинстве случаев должны иметь летальный исход. Есть предположение о возможно доминантном типе Х-сцепленного наследования. Семейный анамнез имеют примерно 60% больных. При отсутствии семейного анамнеза случаи заболевания обусловлены новыми мутациями.
Лечение. Неполноценные тестикулы больных синдромом тестикулярной феминизации представляют потенциальную опасность озлокачествления. Опухолевый рост обнаруживается примерно в 33-50 % случаев. Поэтому неполноценные тестикулы обязательно удаляют. Операцию производят в возрасте 16-18 лет после завершения роста и развития вторичных половых признаков. В дальнейшем проводится циклическая гормонотерапия во избежание развития посткастрационного синдрома и предупреждения атрофии молочных желез, слизистой оболочки влагалища и вульвы.
Для установления причин первичной аменореи необходимо целенаправленное обследование больных. После сбора анамнеза, общего и гинекологического осмотра начинать следует с УЗИ органов малого таза, позволяющего определить размеры матки, яичников, их отсутствие и заподозрить пороки их развития. При отсутствии признаков полового созревания нецелесообразно сразу проводить гормональные функциональные пробы. Рекомендуется выполнить УЗИ или лапароскопию, при которых обнаруживаются резкое недоразвитие матки и тяжи на месте гонад. Особую диагностическую ценность имеет лапароскопия, позволяющая получить биоптат из ткани «гонад» для гистологического исследования. Дополнительное определение полового хроматина и кариотипа уточняет форму дисгенезии гонад. При симптомах вирилизации обязательным, помимо УЗИ, является проведение дексаметазоновой пробы с определением уровня тестостерона в крови или 17-КС в моче до и после пробы.
Наиболее сложной является диагностика причин задержки полового созревания. Информативное диагностическое значение имеют функциональные пробы с прогестероном, эстрогенами и прогестероном, гонадотропинами и гонадолиберином.
Вторичная аменорея, так же как и первичная, является симптомом многих заболеваний. Причин, которые могут вызвать вторичную аменорею, очень много.
301
Единая общепринятая классификация вторичной аменореи не разработана, однако признана целесообразность выделения вторичной аменореи в зависимости от уровня поражения репродуктивной системы.
Классификация вторичной аменореи (по Г. М. Савельевой)
I.Психогенная аменорея (стресс-аменорея).
II. Гипоталамическая форма аменорея на фоне потери массы тела.
III.
(пролактинома
B.Гипогонадотропная аменорея.
C.Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шиена). IV. Надпочечниковая форма:
A.Постпубертатный адреногенитальный синдром.
B.Вирилизирующая опухоль надпочечников. V. Яичниковая форма:
A.Синдром истощения яичников.
B.Синдром рефрактерных яичников.
C.Вирилизирующие опухоли яичников.
VI. Маточная форма:
A.Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).
B.Специфический туберкулезный эндометрит.
Вторичная аменорея может возникнуть в результате длительных истощающих соматических заболеваний, употребления психотропных препаратов, длительного приема гормональных контрацептивов; является одним из симптомов таких нейроэндокринных синдромов, как поликистозные яичники, послеродовой и не связанный с беременностью нейроэндокринный синдром.
I. Психогенная аменорея (стресс-аменорея). Частота психогенной аменореи среди других форм вторичной аменореи составляет около 10 %. Возникает вследствие острых или хронических эмоциональнопсихических травм (например, вторичная аменорея военного времени). Под влиянием стресса происходит усиленное выделение эндорфинов, нейротрансмиттеров класса эндогенных пептидов. Это приводит к снижению образования дофамина и уменьшению образования и выделения гонадолиберинов, что, в свою очередь, вызывает уменьшение выделения гонадотропинов.
Клиническая картина. Наряду с вторичной аменореей отмечаются психопатоподобные нарушения, нередко способствующие развитию астеноневротического, астенодепрессивного или астеноипохондрического синдрома. При гормональных исследованиях обнаруживают монотонный
302
характер содержания в крови ЛГ и ФСГ, количество которых колеблется в пределах нижней границы базального уровня. Содержание эстрадиола в крови снижено, кариопикнотический индекс колеблется в пределах 25-30 % и также имеет монотонный характер. При гинекологическом бимануальном и ультразвуковом исследованиях размеры матки и яичников не изменены; при длительной аменорее размеры матки несколько уменьшаются.
Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза и клинической картины. Вовлечение гипоталамических структур подтверждается положительной пробой с гонадолиберином.
Лечение проводится совместно с психоневрологом. Обязательны нормализация условий жизни, устранение стрессов. Антидепрессанты и нейролептики, обычно назначаемые этим пациенткам, усиливают торможение гонадотропной функции гипофиза. Поэтому больные должны быть предупреждены, что данный метод лекарственной терапии не предусматривает быстрого восстановления менструального цикла. Нормализация менструальной функции и возобновление овуляторных циклов наступают после улучшения психического состояния больных. Показана также терапия витаминами группы А, Е и В.
Прогноз благоприятный.
II.Гипоталамическая форма вторичной аменореи
Аменорея на фоне потери массы тела развивается у девушек и молодых женщин, придерживающихся обедненной белками диеты с косметической целью. Частота среди других форм вторичной аменореи составляет от 10 до 12 %. Причиной является недостаточность гипофизотропной зоны гипоталамуса вследствие инфекционнотоксических воздействий в детском и пубертатном возрасте; разрешающим фактором может быть психоэмоциональный стресс. Определенную роль играет уменьшение объема жировой ткани – места внегонадного синтеза эстрогенов.
Клиническая картина характеризуется, прежде всего, снижением массы тела на 15-25 % от возрастной нормы, умеренной гипоплазией молочных желез, наружных и внутренних половых органов, резким снижением, а иногда отсутствием аппетита. Работоспособность и социальная активность высокие.
Диагноз несложен, благодаря типичному анамнезу и клинической картине. При гормональных исследованиях обнаруживается снижение количества гонадотропных гормонов до нижней границы базального уровня; кариопикнотический индекс снижен до 20-25 %. При УЗИ отмечается уменьшение размеров матки при нормальных размерах яичников.
303
Дифференциальная диагностика при полном отсутствии аппетита и отказе от пищи должна проводиться с нервной анорексией (диагноз устанавливает психиатр).
Лечение предполагает полноценное дробное питание, назначение ферментных препаратов (пепсин, абомин, желудочный сок), витаминов (В1, В6, С и Е), глутаминовой кислоты, настоя или отвара валерианы. Весьма эффективна психотерапия. Как правило, менструальный цикл восстанавливается по достижении массы тела, соответствующей возрастным нормативам.
Прогноз благоприятный, однако следует помнить, что у девушек, получающих лечение по поводу этой формы вторичной аменореи, менструальный цикл может носить неустойчивый характер.
III. Гипоталамо-гипофизарная форма вторичной аменореи ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ – увеличение образования пролактина
впередней доле гипофиза и повышение его уровня в крови. Одна из частых причин нарушения репродуктивной и гормональной функции яичников, в том числе вторичной аменореи. Гиперпролактинемию диагностируют у 15-30 % пациенток, обращающихся по поводу вторичной аменореи, гипоили олигоменореи, и примерно у половины женщин, страдающих ановуляторным бесплодием.
Различают физиологическую и патологическую гиперпролактинемию. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается при беременности и в период лактации. Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате анатомических или функциональных нарушений
всистеме гипоталамус-гипофиз и клинически может проявляться различными нарушениями гормональной, репродуктивной функции яичников и менструального цикла.
а) Функциональная гиперпролактинемия обусловлена функциональными нарушениями в системе регуляции синтеза пролактина. Основными причинами функциональной гиперпролактинемии могут быть:
дисфункция дофаминергических структур гипоталамуса и уменьшение образования дофамина, основного ингибитора синтеза пролактина;
гипотиреоз, вследствие которого усиливается образование и выделение тиреотропного гормона – стимулятора синтеза пролактина;
длительное применение лекарственных препаратов
(психотропных, нейролептиков, гормонов), эстроген- и гестогенсодержащих контрацептивов.
Кроме того, усиление образования пролактина наблюдается при хронических и острых стрессах, некоторых формах гиперандрогении, после операции и травм грудной клетки, а также после длительной лактации и абортов.
304
Повышение уровня пролактина любого генеза обусловливает понижение образования и выделения гонадотропинов, прежде всего ЛГ, что приводит к нарушению фолликулогенеза, созревания яйцеклетки, ановуляции и уменьшению образования гормонов в яичниках.
Клиническая картина функциональной гиперпролактинемии в 30 % случаев сопровождается вторичной аменореей и галактореей, причем последняя редко носит спонтанный характер и чаще выявляется при сдавлении сосков молочных желез.
Гиперпролактинемия почти всегда сопровождается изменением функции яичников. Эти нарушения могут проявляться в виде ановуляции, недостаточности лютеиновой фазы, нерегулярного менструального цикла или аменореи.
Наряду с патологической лактацией и нарушением менструальной функции отмечаются бесплодие, снижение либидо.
При функциональной гиперпролактинемии, обусловленной гипотиреозом, отмечается слабость, утомляемость, замедление психической реакции, зябкость, запор, сонливость, сухость кожи, ломкость ногтей. Иногда первым признаком скрытого гипотиреоза может быть спонтанная галакторея.
Для функциональной гиперпролактинемии, обусловленной приемом психотропных препаратов и нейролептиков, характерно универсальное ожирение. При гинекологическом осмотре пациентки с аменореейлактореей или с гиперпролактинемией без лактореи отмечается гипоплазия матки, снижение кариопикнотического индекса до 20-30 %. Молочные железы на фоне указанных симптомов гипоэстрогении не имеют признаков гипотрофии, при осмотре наблюдается даже их гиперплазия, а в некоторых случаях – слабо выраженное нагрубание.
б) Гиперпролактинемия органического характера обусловлена пролактиносекретирующей опухолью гипофиза – так называемой пролактиномой. Принято выделять микропролактиномы диаметром не более 10 мм и макропролактиномы диаметром более 10 мм. Характерным является нарушение зрения вследствие сдавления перекреста зрительных нервов, а также изменения на глазном дне и цветовых полей зрения.
Диагностика и дифференциальная диагностика
гиперпролактинемии направлены на выявление пролактином. Симптомами развития опухоли гипофиза могут быть: локальный или
тотальный остеопороз стенок турецкого седла при неизмененной структуре костей свода черепа, неровность участка внутреннего контура его костной стенки. При опухолях гипофиза величина турецкого седла может не превышать его нормальных размеров при микроаденомах (сагиттальный –до 11-12 мм, вертикальный – до 9-11 мм), быть на верхней границы нормы (сагиттальный – 12-15 мм, вертикальный 10-12 мм) или незначительно увеличиваться при небольших аденомах (сагиттальный –
305