Материал: OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

15-17 мм, вертикальный – 12-14 мм). При больших аденомах размеры соответственно увеличиваются в большей степени (рентгенография позволяет обнаружить только макропролактиному).

Диагноз микропролактиномы устанавливается с помощью компьютерной томографии гипофиза, позволяющей определить опухоль диаметром менее 10 мм.

Пролактиномы с клинической картиной аменореи-галактореи составляют 40% всех опухолей гипофиза. Основная масса пролактином – это опухоли диаметром менее 10 мм. Поэтому большое значение приобретают компьютерная томография и диагностические тесты, позволяющие отличить функциональную гиперпролактинемию от органической.

Определение исходного уровня пролактина остается важным показателем в диагностике гиперпролактинемии. У 95% больных с неопухолевым генезом уровень пролактина не превышает 3 000 мЕД/л. При опухолевом генезе заболевания у 95% больных уровень пролактина превышает 4000 мЕД/л, а у 5% – колеблется в пределах 3 000-4 000 мЕД/л., следовательно, по исходному уровню пролактина в плазме можно предположить наличие опухоли гипофиза. Трудность для диагностики представляют больные с уровнем пролактина 3 000- 4 000 мЕД/л.

Для выяснения генеза гиперпролактинемии используют пробу с тиролиберином. Проба основана на способности тиролиберина стимулировать секрецию пролактина. Препарат вводят внутривенно в дозе от 200 до 500 мкг. Нормальной реакцией считается удвоение – по сравнению с исходным – уровня пролактина через 15 мин. после введения тиролиберина. При гиперпролактинемии неопухолевого генеза отмечается незначительное повышение пролактина в крови, а при наличии опухоли его уровень не меняется. Диагностическая ценность данного теста невелика.

Тест с церукалом (метоклопрамидом) – антагонистом дофамина – основан на способности церукала подавлять синтез дофамина и тем самым стимулировать образование пролактина. Через 1-2 ч. после внутривенного введения 10 мг препарата у здоровых женщин происходит 7-10-кратное повышение уровня пролактина в крови. При пролактиноме гипофиза уровень его практически не меняется, а при функциональной гиперпролактинемии – повышается в 1,5-2,0 раза.

Тест с парлоделом (бромокриптином) – антагонистом дофамина – основан на способности парлодела тормозить синтез пролактина. Препарат принимают утром натощак однократно в дозе 2,5 или 5,0 мг и исследуют уровень пролактина в течение первых 2-4 ч. В норме содержание пролактина резко снижается; при опухоли реакция отсутствует; при функциональной гиперпролактинемии уровень пролактина снижается до верхних границ нормы.

306

Вдиагностике синдрома галактореи-аменореи-гипотиреоза помогают клиническая картина гипотиреоза, а также сниженные уровни трийодтиронина, общего тироксина, повышение уровня тиреотропного гормона.

Лечение больных с гиперпролактинемией и различными нарушениями менструальной функции зависит от причины заболевания. При макроаденоме гипофиза и гиперпролактинемии лечение в основном направлено на разрушение или подавление активности аденомы гипофиза (хирургические и лучевые методы воздействия). При макроаденоме гипофиза применяют имплантацию радиоактивного итрия-90, дистанционное облучение аденомы рентгеновскими лучами и телегамматерапию. Изучают возможность использования «пучка протонов» для облучения аденомы гипофиза.

Хирургическое лечение – удаление опухоли – является сложной нейрохирургической операцией.

Для лечения функциональной гиперпролактинемии и различных нарушений менструальной и генеративной функций успешно используется парлодел (бромокриптин) – полусинтетический алкалоид спорыньи. Его биологическое действие соответствует дофамину, хотя эти соединения имеют различную структуру. Механизм заключается в стимуляции рецепторов дофамина и повышении его уровня. Парлодел восстанавливает циклическую секрецию гонадотропинов и гормонов яичников. Препарат назначают в непрерывном режиме в дозе от 2,5 до 7,5 мг в день, в зависимости от уровня пролактина в крови, под контролем тестов функциональной диагностики. Как правило, через 30-60 дней овуляторный менструальный цикл восстанавливается.

Втех случаях, когда препарат недостаточно эффективен и овуляции не происходит или развивается недостаточность желтого тела яичника, при лечении в течение 3-4 мес., на фоне приема парлодела используют кломифен – по 50-100 мг с 5 по 9 день менструального цикла. В случае отсутствия эффекта препарат комбинируют с хорионическим гонадотропином, который вводят по 1 500-3 000 ЕД на 2, 4, 6 день повышения базальной температуры.

Лечение больных с явлениями первичного гипотиреоза проводят тиреоидными гормонами: тиреоидином, трийодтиронином и тиреокомбом. Препараты способствуют улучшению состояния или исчезновению симптомов гипотиреоза, под их влиянием прекращается или снижается патологическая лактация, восстанавливается менструальная функция, у большинства больных наступает овуляция. Эти препараты блокируют секрецию эндогенного тиролиберина, уменьшают выделение пролактина.

Парлодел обладает также выраженным антипролиферативным действием и успешно применяется при пролактинсекретирующих аденомах гипофиза. Обычно назначают по 1,25-2,5 мг 3 раза в сутки.

307

Лечение продолжается до нормализации уровня пролактина, исчезновения патологической лактации и восстановления репродуктивной функции.

У некоторых больных препарат может вызвать гипотензию, тошноту, иногда рвоту. С целью предотвращения перечисленных явлений целесообразно начинать лечение с меньших доз – 1,25 или 0,75 мг с последующим повышением дозы. Признаки непереносимости могут исчезнуть самостоятельно через несколько дней после начала лечения.

Прогноз при пролактинсекретирующих аденомах относительно благоприятный и зависит от исходной величины опухоли. Больные обязательно наблюдаются у нейрохирурга.

ГИПОГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ характеризуется отсутствием самостоятельных менструаций, диспропорциональным телосложением, гипоплазией внутренних и наружных половых органов. Выделение этого симптомокомплекса стало возможным в результате внедрения в клиническую практику радиоиммунологических методов определения гормонов в крови. Для этой формы аменореи характерны низкие уровни гонадотропинов и эстрадиола, соответствующие нижней границе значений ранней фолликулярной фазы; нормальные концентрации пролактина, тестостерона и кортизола. Применение человеческих менопаузальных гонадотропинов и гонадолиберинов дает возможность стимулировать у больных овуляцию, тогда как восстановление генеративной функции у них ранее считалось невозможным.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. У 19-25% больных отмечается патологическая наследственность: бесплодный брак у родственников второй, третьей степени родства, позднее менархе у матери, возраст родителей превышает 30 лет, осложненное течение беременности и родов у матери. В анамнезе – частые ангины, тонзиллоэктомии, стрессовые ситуации. Полагают, что основой патогенеза является врожденная недостаточность гипоталамо-гипофизарной системы, частота – 15-20% в структуре всех форм аменореи.

Исследования последних лет позволили выделить при вторичной гипогонадотропной аменорее две степени недостаточности гипоталамогипофизарной системы – легкую и умеренную. Это имеет значение для выбора оптимальных методов лечения. Разделение больных осуществляется путем оценки ответной реакции на последовательное проведение серии диагностических гормональных проб с прогестероном, кломифеном и гонадолиберином.

При легкой степени аменореи уровень гонадотропинов в крови составляет: ЛГ – 5,8 МЕ/л (3,6-9,3 МЕ/л); ФСГ – 2,6 МЕ/л (1,3-3,8 МЕ/л),

эстрадиола – 50 пмоль/л (25,7-75,3 пмоль/л). Пробы с прогестероном и люлиберином положительные. Применение клостильбегита в возрастающей дозировке неэффективно. Клинически больные характеризуются достаточно пропорциональным телосложением,

308

развитыми молочными железами с жировым замещением железистой ткани, рентгенологическими изменениями в костях черепа в виде гиперпневматизации основной пазухи, гиперостоза ретроклиновидных отростков и спинки седла; при этом турецкое седло имеет нормальные размеры. Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 12-13 лет; менархе позднее, после периода олигоопсоменореи развивается стойкая вторичная аменорея.

При умеренной степени аменореи уровень гонадотропинов в крови может составлять: ЛГ – 2 МЕ/л (1,7-2,5 МЕ/л); ФСГ – 1,3 МЕ/л (1,1-1,6 МЕ/л); эстрадиола – 30 пмоль/л (22,8-37,2 пмоль/л). Проба с прогестероном отрицательная, с люлиберином – положительная. Клинически больные характеризуются диспропорциональным телосложением, молочные железы гипопластичны с жировым замещением железистой ткани желез, имеются рентгенологические изменения в костях черепа в виде гиперпневматизации основной пазухи, гиперостоза ретроклиновидных отростков и спинки седла; размеры турецкого седла уменьшены. Размеры матки и яичников соответствуют возрасту 10-11 лет; менархе позднее после 2-4 редких менструаций развивается стойкая вторичная аменорея.

Лечение. Восстановление менструальной функции при этой форме вторичной аменореи бесперспективно; менструальноподобную реакцию вызывают циклической гормонотерапией. Применение менопаузальных гонадотропинов (пергонал) в сочетании с хорионическим гонадотропином иногда позволяет стимулировать у этого контингента больных овуляцию и беременность.

Выделение названных двух групп по степени снижения уровня гонадотропинов позволяет оценить перспективность этих пациенток для лечения гонадотропинами. Во второй группе эффективность лечении пациенток выше, чем в первой. В последнее время появились весьма обнадеживающие данные о возможности стимуляции овуляции и наступления беременности при применении синтетических аналогов гонадолиберинов, вводимых внутривенно, в так называемом пульсирующем ритме (с интервалом 60 мин.) при помощи специального прибора в течение 2-3 недель. Препарат эффективен только при потенциально активном гипофизе.

АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ (АЛЬГОМЕНОРЕЯ) – болезненные менструации. Циклически повторяющийся патологический процесс. Основным симптомом является боль внизу живота, начинающаяся обычно за 1-2 дня до менструации и продолжающаяся в течение нескольких дней. Реже боль начинается с появлением менструации и продолжается до ее окончания. Боль бывает схваткообразной, иногда ноющей, распирающей, нередко иррадиирует в область прямой кишки, поясницы, бедер. Частота альгодисменореи колеблется от 10 до 30%, что связано с различным

309

болевым порогом и, следовательно, восприятием боли пациенткой. Циклически повторяющаяся боль истощает нервную систему, нередко приводит к возникновению астенического состояния, снижению трудоспособности в дни менструаций.

Различают первичную и вторичную альгодисменорею. Первичной альгодисменорею считают в том случае, если отсутствует ее связь с органическими заболеваниями половой системы, вторичной – если она возникает на фоне гинекологических заболеваний и этиологически связана с ними.

Первичная альгодисменорея. Частота составляет около 30%.

Наблюдается, как правило, у молодых девушек. Боль появляется примерно через год-полтора после менархе, совпадает со временем установления овуляторных циклов. Начинается в первый день цикла или за несколько часов до менструации, имеет схваткообразный характер, локализуется внизу живота, изредка иррадиирует по внутренней поверхности едер. Обычно первичной альгодисменореей страдают девушки и женщины астенического телосложения с пониженной массой тела, легко возбудимые, эмоционально лабильные, склонные к обморокам.

Патогенез. Схваткообразная боль возникает вследствие спастических сокращений матки, вызывающих ишемию миометрия. Основной причиной

обладающих широким спектром биологического действия и, в том числе, вызывающих спазм миометрия, гладкой мускулатуры, сосудов. В ткани миометрия и менструальной крови больных первичной альгодисменореей отмечено повышенное содержание простагландинов. Определенную роль в патогенезе выполняет восприимчивость боли, обусловленная эндогенными опиатами, блокирующими болевые рецепторы в тканях ЦНС.

Клиническая картина. Помимо схваткообразной боли в первый день менструации, отмечаются и другие проявления спазма гладкой мускулатуры и сосудов: мигренеподобная головная боль, рвота, понос, ознобы. Боль проходит на 2-3 день цикла до окончания менструальных выделений.

Лечение. Весьма эффективно применение препаратов, тормозящих синтез простагландинов: напросин метиндол (индометацин), бруфен, ацетилсалициловая кислота (препараты перечислены по степени интенсивности подавления синтеза простагландинов). Прием лекарств начинают за 3 дня до начала менструации и в первый день цикла в дозе: напросин – по 250 мг 2 раза в день; индометацин – по 25 мг 3 раза в день; бруфен – по 300 мг 3 раза в день в течение 3-5 менструальных циклов. Дополнительно рекомендуется электрофорез новокаина на область солнечного сплетения через день (всего 8-10 процедур). Менее эффективно лечение эстроген-гестагенными препаратами (типа оральных

310