половых органов у девочек приводят к нарушению менструальной, сексуальной и детородной функции в периоде социальной активности.
Особенностью течения воспалительных заболеваний в детском возрасте является слабая способность к отграничению очага воспаления, быстрое его распространение, преобладание альтеративного компонента над эксудативным и пролиферативным. Эти особенности тем более выражены, чем меньше возраст девочки.
Воспалительные заболевания у детей протекают на фоне несформировавшегося гормонального и иммунного статуса и измененного микробиоценоза организма.
Определение: нормальную микрофлору организма рассматривают как совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору, находятся между собой в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализм, конкуренция, комменсализм, синергизм, паразитизм и др.). Изменение численности того или иного вида микроорганизмов или появление не свойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для адаптивных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы.
Микробиоценоз организма девочки начинает формироваться с момента ее рождения (в случае инфекции системы мать-плацента-плод – до рождения) и изменяется в течение всей дальнейшей жизни. Основными
факторами, влияющими на формирование микробиоценоза являются:
экзогенная микрофлора (материнская, госпитальная, сексуального партнера);
состояние местного и общего иммунитета;
гормональный фон.
Верхние отделы полового тракта (верхняя треть цервикального канала, матка и маточные трубы) у здоровых девочек стерильны. Нижние отделы (вульва, влагалище и влагалищная часть шейки матки) – заселены микрофлорой. У девочек в допубертатной стадии вульва и влагалище представляют собой довольно однородную экологическую нишу, благоприятную для развития факультативных и облигатных анаэробов; у девушек в постпубертатной стадии вульва, влагалище и влагалишная часть шейки матки представляют собой три экологические ниши с различными условиями (кислотностью, содержанием кислорода и др.).
Микробиоценоз является одним из факторов местной резистентности организма. Нормальная микрофлора создает условия, угнетающие активность патогенных микроорганизмов. Поддержанию нормального микробиоценоза способствует здоровое состояние иммунной системы и гормонального фона. При нарушении микробиоценоза снижается местная
316
резистентность, создаются условия для проникновения патогенных микроорганизмов, возникновения воспалительных процессов.
ВУЛЬВОВАГИНИТ – воспаление наружных половых органов и влагалища.
Острый вульвовагинит часто протекает с выраженным болевым синдромом, дизурическими расстройствами, которые вызывают беспокойство ребенка, плач во время мочеиспускания, острую задержку мочи; старшие девочки отмечают болезненность и затруднения при ходьбе, боли при мочеиспускании. Иногда девочки неверно указывают локализацию боли – внизу живота или в верхней части ног – вместо области половых органов.
Хронический вульвовагинит чаще протекает со скудной симптоматикой (отмечается зуд или неприятный запах влагалищного отделяемого) или бессимптомно.
Симптомы:
бели;
боль в области половых органов;
зуд;
дизурические расстройства;
гиперемия и отек вульвы, преддверия влагалища и уретровагинального угла;
воспалительные изменения в моче.
Диагностика: распознавание вульвовагинита включает оценку данных анамнеза, физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики острого, подострого и хронического вульвовагинита.
Дополнительные диагностические методы:
Лабораторные:
бактериоскопические и бактериологические (исключить урогенитальную инфекцию);
общий анализ мочи (трехстаканная проба);
бактериологическое исследование мочи;
комплексное иммунологическое исследование;
гормональные исследования.
Инструментальные:
вагиноскопия;
УЗИ.
Дифференциальная диагностика вульвовагинита:
пиелонефрит;
инородное тело влагалища;
опухоли половых органов.
317
Наиболее важным этапом дифференциальной диагностики вульвовагинитов является исключение пиелонефрита.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (БВ) – это нарушение микробиоценоза влагалища с резким снижением количества или исчезновением лактобактерий, преобладанием бактероидов, пептострептококков, гарднерелл, микоплазм, мобилункуса и других анаэробов. Развитию бактериального вагиноза способствуют эндогенные (изменение гормонального статуса, снижение иммунологической реактивности, нарушение микробиоценоза кишечника) и экзогенные
факторы (предшествующая антибактериальная терапия, гормонотерапия, иммунодепрессанты).
Факторы риска БВ:
прием антибактериальных препаратов и иммуносупрессоров,
воспалительные заболевания мочеполовой сферы;
использование внутриматочных контрацептивов;
частая смена половых партнеров.
Основные клинические проявления – гомогенные сливкообразные выделения серо-белого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища, имеющие неприятный запах. Воспалительная реакция слизистой влагалища нехарактерна для БВ, но отмечается у трети больных.
Диагноз бактериального вагиноза можно считать обоснованным при наличии 3 из 4 признаков:
наличие гомогенных выделений, адгезированных на слизистой и имеющих неприятный запах;
выявление ключевых клеток (слущившиеся клетки плоского эпителия, покрытые грамвариабельными микроорганизмами);
положительный аминотест (появление рыбного запаха при смешивании в равных количествах отделяемого влагалища и 10 %-го раствора КОН)
pH влагалищного отделяемого >4,5.
ОСТРЫЙ БАРТОЛИНИТ. АБСЦЕСС БОЛЬШОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРЕДДВЕРИЯ ВЛАГАЛИЩА.
Воспаленние большой железы преддверия влагалища – гнойная полость с пиогенной капсулой в области большой железы преддверия влагалища.
Этиология острого бартолиннита всегда инфекционная.
Чаще всего возбудители инфекции (строгие анаэробы) попадают в большую железу преддверия из влагалища или уретры при вагините или уретрите.
Симптомы:
318
острая, пульсирующая боль в области наружных половых органов на стороне воспаления, усиливающаяся при сидении и ходьбе;
ухудшение общего состояния;
общая слабость;
повышение температуры тела до 38,5 0С и выше;
диспареуния;
гиперемия и отек в области пораженной бартолиновой железы;
серповидная половая щель при одностороннем поражении;
пальпация железы резко болезненная, определяется флюктуация.
Вредких случаях образуется истинный абсцесс большой железы преддверия влагалища, характеризующийся гнойным расплавлением железы и окружающих тканей. Это сопровождается усилением местных воспалительных явлений, более высокой температурой тела и усилением болей в области пораженной железы.
Диагноз основывается на характерной клинической картине, данных осмотра и пальпации железы, бактериологического исследования ее содержимого.
Дифференциальный диагноз проводят чаще с инфильтрацией гноем ткани большой половой губы при поражении паравагинальной и параректальной клетчатки. В этих случаях при влагалищном или ректальном исследовании обнаруживают инфильтрат стенки влагалища или прямой кишки. Реже заболевание дифференцируют от натечника при туберкулезе лобковых костей.
Принципы лечения. При остром бартолините больную госпитализируют и назначают:
постельный режим;
холод на область пораженной железы;
анальгетики;
антибиотики, сульфаниламиды;
антигистаминные препараты;
транквилизаторы;
вскрытие полости истинного или ложного абсцесса с последующим дренированием.
САЛЬПИНГООФОРИТ – воспаление придатков матки.
Причины:
восходящая инфекция из нижних отделов гениталий (например, острая гонорея, после родов, абортов);
обострение хронического аднексита;
беспорядочная половая жизнь;
длительное примение ВМС.
319
При остром сальпингоофорите боль резкая, интенсивная, заставляющая нередко больную принять вынужденное положение с поднятыми к животу коленями на правом или левом боку. Могут быть признаки раздражения брюшины. При подостром и хроническом сальпингоофорите боль менее интенсивная, тупая, ноющая, разлитая в нижних отделах (в гипогастрии), без четкой локализации. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Симптомы:
болезненность живота при пальпации;
болезненность в области придатков при смещении шейки матки;
болезненность при пальпации придатков матки;
повышение температуры тела до 38,5°С и выше, озноб;
лейкоцитоз 10×109/л и более;
увеличение ЛИИ>1,5 и СОЭ;
гнойные выделения из половых путей;
дисменорея;
перитонеальные симптомы (при остром сальпингоофорите). Диагностика: распознавание сальпингоофорите включает оценку
данных анамнеза, физикального обследования, результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.
Дополнительные диагностические методы:
Лабораторные:
общий анализ мочи и ее посев (рост микроорганизмов позволяет заподозрить пиелонефрит);
пробы на беременность;
пробы на скрытую кровь в испражнениях;
бактериоскопические и бактериологические исследования.
Инструментальные и аппаратные:
лапароскопия;
УЗИ;
рентгенография.
Дифференциальная диагностика сальпингоофорита
внематочная беременность;
перекрут ножки кисты яичника;
острое воспаление тазовой клетчатки;
острый аппендицит;
острый пиелонефрит;
мочекаменная болезнь.
Принципы лечения. Внимание! До постановки окончательного диагноза не рекомендуется принимать анальгетики.
Терапия:
иммунокорригирующая;
320