Материал: OPERATIVNAYA_GINEKOLOGIYA_okonch

десенсибилизирующая;

противовоспалительная;

антибактериальная;

инфузионно-трансфузионная;

симптоматическая.

Хирургическое лечение применяют при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

ПИОСАЛЬПИНСК И ТУБООВАРИАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС Пиосальпинск – скопление гноя в маточной трубе при сальпингите,

обусловленное заращением части трубы.

Трубоовариальный абсцесс – полость в области маточной трубы и яичниках, содержащая гной и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной.

Клиника заболевания напоминает таковую, как у больных с острым сальпингитом, но она более выражена, особенно если наступает разрыв абсцесса или подтекание его содержимого в брюшную полость.

Симптомы:

боль внизу живота или тазовые боли в течение нескольких дней или недель до поступления в стационар;

генерализованная боль по всему животу при попадании гноя в брюшную полость;

иррадиация боли в правый верхний квандрант живота, поясницу;

усиление болевого синдрома при движении;

вынужденное положение тела (больные обычно неподвижно лежат

ссогнутыми ногами);

озноб;

потеря аппетита;

общее недомагание, слабость;

тошнота, рвота, понос;

гнойные выделения из влагалища;

лихорадка, температура тела 38,2-40,5°С;

выраженная тахикардия;

понижение артериального давления;

положительные симптомы раздражения брюшины (особенно при попадании гноя в брюшную полость);

усиление боли при смещении шейки матки;

матка нормальных размеров, но часто болезненная; пальпируемое опухолевидное образование с одной или обеих сторон от матки болезненное, с нечеткими контурами, мягкоэластической консистенции.

Нередко абсцессы трудно диагностировать даже при бимануальном исследовании из-за выраженной болезненности в области внутренних гениталий и ригидности мышц передней брюшной стенки.

321

Диагностика пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса основана, главным образом, на данных анамнеза и объективного обследования, подкрепленных результатами УЗИ и лабораторных исследований, из которых наиболее характерен лейкоцитоз с явным сдвигом в сторону полиморфноядерных клеток, увеличение ЛИИ до 10, СОЭ до 30 мм/ч. Иногда наблюдается анемия.

Дифференциальная диагностика:

маточная или внематочная беременность;

перекрут ножки кисты яичника или субсерозного миоматозного узла матки;

аппендикулярный инфильтрат.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ – воспаление висцеральной брюшины органов и париетальной брюшины малого таза. Воспаление брюшины малого таза – всегда вторичный воспалительный процессе, развивающийся как осложнение воспаления матки, ее придатков и др.

Причины:

прогрессирующее восходящее инфицирование;

сальпингоофорит;

эндомиометрит;

послеоперационное воспаление брюшины малого таза;

применение ВМС.

Симптомы:

ведущий симптом – резкие боли в нижних отделах живота;

острое начало заболевания;

повышение температуры тела до 38-39,5 0С;

тахикардия;

признаки общей интоксикации;

тошнота, рвота;

боли при мочеиспускании, дефекации;

перитонеальные симптомы могут быть положительными;

лейкоцитоз, увеличение ЛИИ до 5 - 8.

Диагностика основывается на характерных проявлениях заболевания, данных клинико-лабораторных исследований.

Дополнительные методы диагностики:

пункция заднего свода влагалища;

лапароскопия;

УЗИ органов малого таза;

бактериологическое исследование перитонеальной жидкости. Принципы лечения: тактика активно выжидательная в течение не

более 4 ч. При положительной динамике болезни продолжают консервативную терапию:

инфузионно-трансфузионная;

322

дезинтоксикационная;

антибактериальная (внутривенно);

противовоспалительная;

десенсибилизирующая;

антиагрегантная;

иммунокорригирующая;

симптоматическая.

При отсутствии эффекта на фоне проводимой терапии или ухудшении состояния больной, появлении признаков разлитого перитонита – срочное хирургическое вмешательство.

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ

В хирургической и гинекологической практике под термином «перитонит» понимают острое воспаление брюшины.

Причины:

расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса;

инфицирование брюшной полости во время гинекологических операций;

криминальные аборты, в том числе осложненные перфорацией стенки матки;

некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыв капсулы опухоли;

распадающиеся злокачественные опухоли матки и ее придатков;

хирургические заболевания брюшной полости.

Симптомы:

тяжелое общее состояние;

синдром общей интоксикации.

Вреактивную фазу:

эйфория, возбуждение;

вялая перистальтика, умеренный парез кишечника;

повышение температуры тела;

тахикардия;

умеренный лейкоцитоз, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) до 10.

Втоксическую фазу:

нарастающая интоксикация;

вялость, апатия, периодически бред, спутанность сознания;

бледность или серый оттенок кожных покровов;

тошнота, рвота, икота;

гипо- и диспротеинемия;

перистальтика кишечника отсутствует;

323

вздутие живота;

нарастает лейкоцитоз, ЛИИ – 15-25;

гемоглобинемия, токсическая зернистость нейротрофилов.

Втерминальную фазу:

симптомы поражения ЦНС;

резкая заторможенность, адинамия;

бессознательное состояние;

синдром полиорганных расстройств;

пульс аритмичный;

выраженная одышка;

снижение артериального давления;

увеличение ЛИИ до 25.

Клиника перитонита у гинекологических больных имеет определенные отличия от подобного заболевания у пациенток с хирургической патологией. Прежде всего следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальных.

К местным проявлениям перитонита относятся симптомы:

боль в животе;

ригидность мышц передней брюшной стенки; положительные симптомы раздражения брюшины;

парез кишечника;

Из общих симптомов перитонита наиболее характерны следующие:

высокая лихорадка;поверхностное учащенное дыхание;рвота;

беспокойное поведение или эйфория;тахикардия;холодный пот.

Диагностика: основана на оценке данных анамнеза, физикальных,

хирургическое вмешательство, интенсивная послеоперационная терапия.

Предоперационная терапия занимает 1,5-2 ч. За это время необходимо провести:

декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда;

катетеризацию подключичной вены и начать инфузионнотрансфузионную терапию;

начать внутривенную антибактериальную терапию.

Оперативное лечение преследует бережную ревизию органов брюшной полости, максимально полную ликвидаиию источника

324

инфицирования, адекватное промывание и дренирование брюшной полости через несколько дополнительных разрезов, включая кольпотомию. Во время операции в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора новокаина. С целью разгрузки кишечника на максимально возможную длину трансназально устанавливают силиконовый зонд типа Миллера-Эббота.

В послеоперационном периоде продолжается санация брюшной полости путем фракционной перфузии изоосмолярными растворами и с добавлением антибактериальных препаратов. Диализ осуществляется в течение 3 дней 4-6 раз в сутки по 1,5-2,0 л. Проподимая поело операции терапия преследует следующие цели:

ликвидация гиповолемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;

восполнение потери микроэлементов, главным образом калия, натрия и хлоридов;

коррекция ацидоза;

обеспечение энергетических потребностей организма;

антиферментная и антикоагулянтная терапия путем сочетанного введения гепарина и контрикала;

обеспечение форсированного диуреза;

воздействие на возбудителей инфекции с помощью антибактериальных препаратов, перекрывающих анаэробный и аэробный спектр микроорганизмов;

профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;

поддержание функции почек и печени;

предупреждение и ликвидация гиповитаминоза, дисбактериоза. ПАРАМЕТРИТ – воспаление околоматочной клетчатки.

Распространение инфекционного процесса на околоматочную клетчатку чаще всего происходит гематогенным или лимфогенным способами. Возбудителями заболевания чаще всего являются бактероиды, пептострептококки, пептококки, E.coli, стафилококки и др.

Причины:

искусственный аборт;

операции на шейке матки;

введение ВМС, осложненное травматизацией стенок матки;

удаление интралигаментарно расположенной опухоли и др.

Симптомы:

ведущий симптом – постоянные боли внизу живота с иррадиацией в крестец и поясницу;

повышение температуры тела до 38-39°С;

учащение пульса;

325