До операции фолликулярную кисту трудно дифференцировать с фолликуломой, а во время операции невозможно до гистологического исследования удаленного препарата отличить фолликулому от цилиоэпителиальной гладкостенной кисты яичника.
За больными с фолликулярными кистами диаметром до 6 см необходимо вести наблюдение в течение 2-3 менструальных циклов, поскольку в ряде случаев киста таких размеров рассасывается. Однако поскольку до удаления и морфологического исследования кисты установить ее природу не представляется возможным, более обоснованно хирургическое вмешательство в объеме аднексили оофорэктомии.
11.4.ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ГЕНИТАЛИЙ У ДЕВОЧЕК
Вдетском и подростковом возрасте большое значение имеют атрезии (гинатрезии) полового канала. Гинатрезии разделяются на гименальную, влагалищную и цервикальную.
Атрезия гимена может быть врожденным пороком развития или следствием воспалительного процесса в раннем детстве при таких инфекционных заболеваниях, как скарлатина, дифтерия, корь. Эта атрезия обнаруживается с наступлением менструации, когда кровь накапливается во влагалище и растягивает его (гематокольпос). Кровь может накапливаться (при повторных кровотечениях) в матке (гематометра) и даже в трубах. Также возможны просачивания крови из трубы в брюшную полость с образованием гематоцеле. При атрезии гимена и скоплении менструальной крови во влагалище, в области гимена видно синеватое выпячивание, раздвигающее малые губы; при ректальном исследовании определяется эластическая опухоль различной величины, сдавливающая мочевой пузырь и прямую кишку. Гематокольпос может достигать большой величины (доходя до пупка) и симулировать иногда кисту яичника.
Атрезия влагалища может быть врожденной или развивается в раннем детстве на почве дифтеритического кольпита. При заращении влагалища выпячивания гимена не происходит. Гематокольпос образуется выше места заращения и может достигать очень больших размеров. Матка при этом не всегда наполняется кровью; при больших кровоскоплениях она может быть смещена кверху до уровня пупка. В редких случаях большой гематокольпос может вскрыться в мочевой пузырь или в брюшную полость.
Иногда у маленьких девочек при заращении влагалища образуется мукокольпос (мукометра) – скопление слизи во влагалище (в матке).
Гинатрезия близ наружного зева шейки матки, встречающаяся обычно при прижиганиях его, абортах, раке шейки матки, у детей, естественно, наблюдаются исключительно редко.
331
Сложность представляют атрезии при разделении влагалища и матки (гемигинатрезии).
ИНФАНТИЛИЗМ И АСТЕНИЯ; ВЫПАДЕНИЕ МАТКИ
Инфантилизм имеет большое значение в этиологии узких тазов, аномалии менструального цикла, особенно дисменореи, а также в качестве причины бесплодия. Активное лечение инфантилизма в детском возрасте является профилактикой указанных заболеваний. Лечить таких детей нужно долго и упорно. Им необходимы нормальные, бытовые условия, правильный режим питания и учебы. Особое значение имеет витаминизированная, калорийная белковая диета, а также спорт и лечебная гимнастика с водными процедурами. Старшим девочкам необходима гормональная терапия.
Астения – частая конституциональная форма у девочек. Астеничные девочки обычно выше среднего роста, шея длинная. Конечности и кости таза тонкокостны. Грудная клетка узкая, эпигастральный угол – острый, лопатки выступают и несколько опущены, ребра отклоняются книзу, двенадцатое ребро подвижно. Угол наклонения таза – малый. Мышечная система в состоянии пониженного тонуса; выраженные явления энтероптоза. Жалобы на быструю утомляемость, запоры. Со стороны гениталий – нередко опущение стенок влагалища, ретродевиация матки, дисменорея, бели. Лечение то же, что при инфантилизме.
Из аномалий положения матки у девочек (кроме указанных ретродевиаций у астеничных) можно указать на редко встречающиеся случаи опущения или выпадения матки.
При spina bifida и спинномозговой грыже выпадение матки может развиться в первые дни новорожденности вследствие нарушения функции третьего и четвертого крестцовых нервов, идущих к мышцам тазового дна. Но выпадение бывает и без уродств. Предрасполагают к выпадению матки слабость тазового дна, малый угол наклонения таза, быстрое похудание. При этих условиях поднятие тяжестей является непосредственным поводом проляпса.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ВЛАГАЛИЩА И МАТКИ У ДЕВОЧЕК
Доброкачественные опухоли влагалища. Фибромы влагалища и полипы встречаются очень редко. Не часто встречаются также кисты гартнерова хода.
Злокачественные опухоли влагалища.
Рак влагалища встречается редко; чаще он поражает заднюю стенку. Рак влагалища у детей протекает весьма злокачественно вследствие обилия лимфатических сосудов: очень скоро образуются метастазы в матке и внутренних органах. Гистологически наблюдаются плоскоклеточные формы. И. Г. Недоедаев (1911) описал первичный рак влагалища у девочки двух лет. Е. Ф. Беляева (1923) сообщила о вторичном раке влагалища.
332
Саркомы влагалища у детей отличаются от такой же опухоли у женщин. В то время как у взрослых саркома поражает обычно тело или шейку матки, у детей поражается чаще влагалище. Саркома влагалища у детей имеет обычно гроздевидную форму, растет очень быстро, может прорасти в мочевой пузырь, склонна к распаду и нагноениям. Саркомы влагалища у детей наблюдаются только до 6 лет, а затем в возрасте полового созревания и старше. Необъяснимым является факт отсутствия саркомы влагалища у детей в возрасте от 6 до 14 лет. Особенностью детских влагалищных сарком является редкость зрелых форм; преобладают новообразования низкой дифференцировки: круглоклеточные, веретенообразные или полиморфноклеточные. Заболевание начинается жидкими гнойными белями и незначительными кровянистыми выделениями; как ранний признак наблюдаются нередко циститы, пиелиты.
Позднее опухоль становится заметной в половой щели. Саркома влагалища довольно чувствительна к лучевой терапии, по крайней мере в незапущенных случаях. Лучшей считается комбинированная терапия: операция с последующим облучением.
Злокачественные опухоли матки. Гистологически у детей почти всегда наблюдается аденокарцинома.
Ранним симптомам заболевания – бели, кровянистые выделения, дурной запах – не всегда уделяется должное внимание. Часто лечат бели, не подозревая о раке. При раке матки у детей отмечают большую злокачественность и плохой прогноз.
Саркома матки. Саркомы матки встречаются у девочек различного возраста: от 26 недель до 15 лет. Обычно это гроздевидная саркома, элементы которой выступают из матки или даже выходят из половой щели. При надавливании сверху (опухоль иногда достигает пупка) из влагалища выделяются гроздевидные конгломераты. Болезнь сопровождается кровянистыми жидкими выделениями, а иногда кровотечениями.
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ У ДЕВОЧЕК
Опухоли яичников в детском возрасте встречаются реже, чем у взрослых. Если у взрослых эти опухоли составляют 6-8% всех опухолей, то у детей до 15 лет всего 1%.
Возраст детей с опухолями яичников различен. Чаще всего эти опухоли встречаются между 11 и 16 годами, т. е. в период полового созревания. Имеются отдельные казуистические сообщения о случаях опухолей яичника у грудных детей. Так, Финола (Fiolla, 1957) сообщает об удалении у них кисты яичника 102 г у новорожденной 11 дней от роду. Цемке (Zemke, 1941) – об удалении гранулезоклеточной опухоли у 16недельной девочки.
Особенностью опухолей яичников в детском возрасте, является меньшее разнообразие гистологических форм по сравнению с таковым у
333
взрослых. У детей наблюдаются следующие виды опухолей яичников: простые, ретенционные (фолликулярные) кисты, серопапиллярпые кистомы, тератоидные опухоли, дисгерминомы и гранулезоклеточные опухоли.
Злокачественные опухоли яичника у детей до 10 лет, встречаются в 40-50% всех случаев опухолей этого органа.
Диагностика опухолей яичника у детей трудна и нередко является запоздалой из-за бессимптомного течения в первые месяцы заболевания. В силу анатомических особенностей размещения органов малого таза в детском возрасте, опухоли яичников у детей располагаются обычно не в тазу, а в брюшной полости, что также затрудняет диагностику. Симптомы сдавления опухолью мочевого пузыря и прямой кишки наблюдаются редко.
Одной из причин ошибочной диагностики опухолей яичника у детей является недостаточная осведомленность врачей, которые не всегда допускают мысль о возможности опухоли яичника у ребенка. В результате этого не всегда производится ректальное исследование, которое очень значимо. Дермоидные кисты диагностируются рентгенологическим исследованием. При явлениях «острого живота» для облегчения диагноза иногда необходим наркоз. При преждевременном половом созревании обязательно ректальное исследование, а также исследование мочи на эстрогены и 17-кетостероиды.
Наиболее частым и характерным осложнением опухолей яичника у детей является перекручивание ножки опухоли, встречающееся у них чаще, чем у взрослых. Перекручиваются обычно свободные, без сращений опухоли на длинной ножке – ретенционные кисты, тератомы, серозные кистомы. Чаще перекручивается ножка опухоли, расположенной справа. Диагноз этого осложнения не представляет затруднений, если удается определить наличие кисты в брюшной полости и имеются повторные приступы болей в животе. Если перекручивание развивается постепенно, то симптомы «острого живота» могут отсутствовать. Большое значение в картине перекручивания ножки имеет учащение позывов и затруднение при мочеиспускании.
ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ У ДЕТЕЙ.
Ретенционные кисты яичников и паровариальные кисты, не являясь истинными опухолями, встречаются нередко в детском возрасте; они не достигают больших размеров, но часто перекручиваются. Прогноз при их удалении благоприятный.
Простые серозные кистомы в детском возрасте встречаются не особенно редко; они характеризуются быстрым ростом и могут достигать размеров головки новорожденного.
334
Серопапиллярные кистомы встречаются у детей очень редко. Клинические и морфологические особенности этих опухолей у детей напоминают те же опухоли у взрослых.
Тератомы. Основной формой этой группы является дермоидная киста. Костин и Кеннеди называют тератомы «опухолью молодых», подчеркивая этим относительную частоту их в детском возрасте. Тератомы могут также встречаться у очень маленьких детей.
Тератобластомы, или эмбриональные тератомы, – очень злокачественные опухоли.
Дисгерминома. В детском возрасте дисгерминомы встречаются относительно чаше, чем у взрослых. Дисгерминому считают самой злокачественной опухолью яичника у детей. Не всегда можно определить, каковы будут результаты проведенного лечения и предсказать исход заболевания.
Из гормонопродуцирующих опухолей в детском зозрасте встречаются гранулезоклеточные опухоли (фолликуломы) и текомы. Фолликуломы встречаются в различном возрасте, в том числе и у детей с первого месяца жизни.
Так как клетки грапулезоклеточной опухоли обладают способностью вырабатывать эстрогенный гормон, то в большинстве случаев у девочек при этом заболевании наблюдаются симптомы преждевременного полового развития: кровянистые выделения типа менструации, увеличение молочных желез, рост волос на лобке, развитие наружных, половых органов, заметное увеличение матки. Количество эстрогенов, выделяемое с мочой, значительно увеличивается. После удаления опухоли все эти симптомы исчезают. Однако некоторые гранулезоклеточные опухоли не обладают гормональной активностью и не вызывают симптомов преждевременного полового созревания. Существует мнение, что это бывает в тех случаях, когда в опухоли не содержится текаткани.
В последних случаях диагностика текомы яичника очень затруднительна, ибо преждевременное половое созревание может быть вызвано другими опухолями и некоторыми эндокрипопатиями (опухоли надпочечников, опухоли гипоталямической области). Различают также конституциональное преждевременное половое созревание; у таких детей нет видимых причин к преждевременному половому развитию. Основное отличие таких девочек от носительниц текомы заключается в том, что последние менструируют, но не овулируют, в то время как при конституциональном преждевременном половом созревании девочки не только менструируют, но и овулируют, что можно доказать диагностическим выскабливанием.
Текомы в детском возрасте в общем протекают более доброкачественно, чем у взрослых.
335