ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСТОНИЯ (син.: вегетативно-сосудистая дистония) — синдром, включающий разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения вегетативных функций, обусловленные расстройством их регуляции. Термин «дистония» отражает традиционные представления о дисбалансе активности (тонуса) симпатической и парасимпатической систем как источнике функциональных вегетативных расстройств. Причиной вегетативной дистонии могут быть наследственные и конституциональные факторы, органические поражения нервной системы, соматические и психические расстройства.
Конституциональная вегетативная дистония обычно проявляется в детском возрасте и характеризуется лабильностью сердечного ритма, АД, болями в животе, дискинезией желудочно-кишечного тракта, вазомоторной лабильностью, склонностью к субфебрилитету, гипергидрозом, метеотропносТью. С возрастом эти изменения обычно компенсируются, но в условиях возрастных гормональных перестроек, под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, стресса или невротического развития возможна декомпенсация.
Вегетативная дисфункция может возникать при различных органических заболеваниях головного мозга, но в большинстве случаев она не играет решающей роли в клинической картине заболевания. Исключения составляют некоторые поражения гипоталамуса, лимбической системы, ствола, спинного мозга. Вегетативная дисфункция может возникать при поражении периферической нервной системы, соматических заболеваниях (например, при гипертонической болезни, хронических заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта), эндокринных заболеваниях. Одной из основных причин вегетативных нарушений служат возрастные эндокринные перестойки в пубертатном, климактерическом периодах. В качестве отдельной формы выделяют психофизиологическую вегетативную дистонию, возникающую на фоне стресса, переутомления, спортивного перенапряжения. Но наиболее распространенной причиной являются психические, прежде всего невротические, расстройства.
Клинические проявления вегетативной дистонии зависят от этиологических факторов, но, поскольку в основе ее почти всегда лежит системный дефект вегетативной регуляции, они, как правило, полиморфны и отражают дисфункцию многих органов и систем организма. В связи с этим термины «вегетативно-сосудистая дистония» и «нейроциркуляторная дистония» искусственно суживают спектр возможных вегетативных нарушений, концентрируя внимание лишь на дисфункции сердечно-сосудистой системы.
Клиническая картина вегетативной дистонии складывается из ряда синдромов. Кардиоваскулярный синдром может проявляться изменением сердечного ритма (синусовой тахикардией или брадикардией, наджелудочковой пароксизмальной тахикардией, наджелудочковой экстрасистолией), лабильностью АД, патологическими вазомоторными реакциями (бледностью, цианозом или гиперемией кожи, приливами, зябкостью кистей, стоп). Часто встречается кардиалгический синдром, который проявляется колющими, давящими, жгучими, пульсирующими болями в прекордиальной области или трудно описываемым дискомфортом. В отличие от стенокардии эти боли не связаны с физической нагрузкой, более продолжительны, не уменьшаются при приеме нитроглицерина, часто сопровождаются проявлениями гипервентиляции (например, ощущением нехватки воздуха, парестезиями в периоральной области и дистальных отделах конечностей), никогда не иррадиируют в зубы и нижнюю челюсть, но могут, как и стенокардитические боли, распространяться в левую руку и лопатку. У части больных выявляют изменения на ЭКГ.
Дыхательные расстройства выражаются в гипервентиляционном синдроме, психогенной одышке и кашле. Гипервентиляционный синдром играет особенно важную роль в вегетативной дистонии, участвуя в патогенезе многих ее клинических проявлений. Гипервентиляция (учащенное дыхание) — облигатное проявление тревоги, приводит к избыточному удалению из организма углекислого газа (гипокарбии), что в свою очередь ведет к дыхательному алкалозу и снижению содержания в крови ионизированного кальция. Результатом являются два классических проявления гипервентиляции — мышечные спазмы (тетания) и парестезии в периоральной области и дистальных отделах конечностей, очевидно связанные с ангиоспазмом. Дыхательные нарушения при гипервентиляционном синдроме могут субъективно ощущаться как ощущение нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом, остановка дыхания, затрудненный вдох. У части больных отмечаются гипервентиляционные эквиваленты — периодические глубокие вдохи, кашель, зевота, сопение. Тетания может проявляться карпопедальными спазмами, обычно явными лишь при кризе, или симптомом Хвостека (перкуссия по скуловой кости вызывает сокращение мышцы, поднимающей угол рта). Гипервентиляция нередко вызывает предобморочные явления (затемнение перед глазами, шум в голове, головокружение, резкую слабость). Одни из самых частых проявлений гипервентиляции — боли в области сердца, иногда сопровождающиеся изменениями на ЭКГ, а также боли в животе, сочетающиеся с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта (усиленная перистальтика, отрыжка воздухом, тошнота).
Расстройство деятельности пищеварительного тракта может проявляться нарушением аппетита, моторики пищевода, желудка или кишечника (синдром раздраженной кишки). Клинически они могут проявляться психогенной дисфагией, рвотой, тяжестью в эпигастрии, преходящими вздутиями живота, расстройством стула. Одним из частых симптомов вегетативной дистонии является абдоминалгия, которую невозможно объяснить наличием соматического заболевания. Сексуальная дисфункция в рамках вегетативной дистонии может проявляться нарушением эрекции или эякуляции у мужчин, вагинизмом или аноргазмией у женщин при сохранном или сниженном либидо. Своеобразное проявление вегетативной дистонии — цисталгия, выражающаяся в учащенном болезненном императивном мочеиспускании в отсутствие патологии мочеиспускательной системы или каких-либо изменений в моче.
Нарушение терморегуляции в рамках вегетативной дистонии может выражаться в гипертермии, гипотермии, ознобоподобном гиперкинезе, синдроме ознобления. Гипертермия может иметь постоянный или пароксизмальный характер. Постоянный субфебрилитет может сохраняться от нескольких недель до нескольких лет. Субфебрилитет особенно часто наблюдается в детском и юношеском возрасте на фоне вегетативно-эндокринных расстройств пубертатного периода. В анамнезе у таких больных часто выявляются температурные «хвосты» после инфекций. У детей температура может повышаться с наступлением учебного года (обычно начиная с 9 —10-го дня) и нормализуется в летний период или период отдыха. Характерна хорошая переносимость высокой температуры, отсутствие или инверсия суточного ритма (более высокой температура тела может быть в первой половине дня), отсутствие изменений в крови, несоответствие между величиной температуры и частотой сердечных сокращений, асимметрия температуры в подмышечных впадинах, изотермия (снижение разницы между температурой в подмышечной впадине и прямой кишке), исчезновение подъема температуры в покое (в ночное время). Гипотермия (температура тела опускается ниже 35 °С) сопровождается общей слабостью, артериальной гипотензией, гипергидрозом, стойким красным дермографизмом. Синдром ознобления характеризуется почти постоянным ощущением холода во всем теле или его различных частях, чувством ползанья мурашек. Больные не переносят сквозняков, низких температур. Температура тела при этом может быть нормальной или субфебрильной.
Диагноз вегетативной дистонии прежде всего предполагает исключение органических соматических заболеваний, особенно в тех случаях, когда в клинической картине доминируют нарушения со стороны только одной системы. Диагностика психовегетативных расстройств должна опираться не только на негативные критерии (вегетативные нарушения нельзя объяснить наличием соматического заболевания), но и на позитивные критерии (наличие временной связи между вегетативной дисфункцией и стрессовой ситуацией или изменениями в психическом состоянии больного, наличие так называемой рентной ситуации, при которой больной может извлечь сознательную или бессознательную выгоду от своего заболевания), необычное описание симптомов, диссоциация между выраженностью боли и поведением больного, наличие полисистемных вегетативных нарушений или мультифокальных болевых проявлений, резистентность к проводимой терапии.
Лечение. Предпочтение по возможности следует отдавать нелекарственным методам лечения — рефлексотерапии, лечебной физкультуре, массажу, физио-, и фитотерапии, курортному лечению. Дыхательная гимнастика, уменьшающая проявления гипервентиляции, основана на тренировке диафрагмального (брюшного) дыхания, формировании определенного соотношения между длительностью вдоха и выдоха (1:2), углублении и тем самым урежении дыхания. В период обострений больным на непродолжительный срок назначают бензодиазепиновые средства (диазепам, транксен, медазепам, альпразолам). В случаях упорного болевого синдрома прибегают к антидепрессантам (кломипрамин, имипрамин, амитриптилин). Лечение рекомендуется начинать с малых доз (12,5 мг), медленно повышая дозу (каждые 5 сут на 12,5 мг) до максимальной (не более 50 — 75 мг/сут). При их неэффективности используют антидепрессанты с серотонинергическим влиянием — флуоксетин (прозак), флувоксамин (авоксин), сертралин (золофт). При выраженных тревожно-депрессивных нарушениях, сопровождающихся нарушением сна, показаны антидепрессанты с седативным действием — доксепин (синэкван), тразодон (дезерил), миансерин (леривон). При выраженной тревоге эффективен альпразолам (1—2 мг/сут) или другие бензодиазепины в сочетании с бета-блокаторами. Последние применяют также при тахикардии, лабильной артериальной гипертензии, болях в сердце. При псевдоангинозных болях особенно если они сочетаются с мигренью или синдромом Рейно, показаны антагонисты кальция (верапамил). При артериальной гипотензии показаны адаптогены (настойки женьшеня, элеутерококка, лимонника). Важное значение могут иметь противоастенические средства (когитум, беметил). При вестибулярных нарушениях показаны циннаризин, торекан, меклизин (бонин). При неинфекционной гипертермии назначают бета- или альфа-адреноблокаторы (анаприлин по 30—120 мг/сут, пирроксан по 15 мг 3 раза в день), общеукрепляющее лечение, закаливание. В случаях устойчивой брадикардии и спастической дискинезии кишечника применяют препараты белладонны. В качестве дополнительного средства иногда полезны комбинированные препараты белладонны с алкалоидами спорыньи (беллоид, беллатаминал). Существенную роль играет рациональная психотерапия — нужно не только сообщить больному об отсутствии у него угрожающего жизни заболевания, но и объяснить суть его состояния.
Начинается с предвестников в виде вялости, разбитости, тревожного настроения. При вагальных кризах отмечаются гипертермия лица, брадикардия, артериальная гипотония, потливость, боли в животе, усиление перистальтики кишечника и повторная дефекация, иногда гипотермия, замедление дыхания или одышка. Во время криза можно выявить изменение гликемической кривой, уровня 17-ОКС в крови и моче. Криз у детей кратковременен, продолжается от 5 до 10- 20 мин, редко в течение нескольких часов. После криза отмечаются слабость, вялость, иногда головная боль, потливость, остается чувство страха. В дошкольном возрасте они могут протекать абортивно, чаще с преобладанием вагоинсулярных расстройств. В этих случаях внезапно наступает общая слабость, в ряде случаев отмечаются головокружение, гипергидроз, снижение температуры тела и АД, иногда появляются приступообразные боли разлитого характера в области живота. Приступ продолжается от нескольких минут до 1-2 ч. У детей 5-10 лет абдоминальный приступ (острые боли в области живота, его вздутие, рвота, понос) может предшествовать мигренозным головным болям или сочетаться с ними.
Приступы ВСД по типу мигрени чаще наблюдаются в школьном возрасте, особенно у девочек при наличии семейной отягощенности (см. Мигрень). Используют также термин "паническая атака", который указывает на ведущую роль в вегетативно-сосудистом пароксизме эмоционально-аффективных расстройств. Критерии диагностики "панических атак": страх и тревога в сочетании с 4 и более из 12 вегетативных симптомов; повторное возникновение приступов. Понятие о психовегетативном или эмоционально-вегетативном кризе является близким к термину "паническая атака". Полная клиническая картина подобного криза у детей наблюдается редко, однако в его дебюте присутствуют страх смерти, чувство безотчетной тревоги, внутреннего напряжения, тоски, подавленности, жалости к себе. При вегетативно-сосудистом кризе могут преобладать признаки вегетативных расстройств - удушье, сердцебиение, озноб (до степени тремора), повышение температуры тела, резкие боли в животе и др. Подобные кризы соответствуют понятию "паническая атака".
В патогенезе вегетативно-сосудистых кризов имеют значение различные механизмы: недостаточность парасимпатической системы, особенности реагирования периферических адренергических структур. Большое значение в возникновении вегетативно-сосудистого криза имеет состояние норадренергических стволовых образований, а также глубинных структур мозга височной области (парагиппокампальная область). При вегетативном кризе выявляют повышенный уровень пролактина, соматотропного гормона и кортизона, а также биохимические сдвиги, отражающие респираторный алкалоз. Существуют и другие биохимические механизмы, свидетельствующие о первичном дефекте центральных хеморецепторных зон ствола мозга. В патогенезе "панических атак" имеют значение и психологические факторы: личностные акцентуации в виде тревожно-фобических, тревожно-сенситивных, тревожно-депрессивных расстройств, имеющих наследственный генез. Личностные акцентуации могут усугубляться под влиянием детских психогений: драматические ситуации, эмоциональная депривация, сверхтревожное поведение и др.
Каждый из нас хотя бы раз испытал состояние, когда внезапный испуг заставлял сильнее биться сердце, дыхание становилось более частым и глубоким, появлялась сухость во рту – организм готовился к быстрой реакции на опасность и, если понадобится, к самозащите. Этими функциями, независимо от нашего сознания, управляет вегетативная нервная система, чувствительная к эмоциональному воздействию
Панические атаки развиваются обычно в социально активном возрасте 20-40 лет, могут возникать и у мужчин, и у женщин. Но все же в 2 раза чаще у женщин. В развернутом виде встречаются у 1,5-3,5% лиц в популяции, а в стертой форме обнаружены у 9-10% взрослого населения.
Частота и тяжесть панических атак широко варьирует. У одних пациентов они могут встречаться ежедневно, а у других – один раз в несколько месяцев. Течение болезни нередко принимает хронический зятяжной характер.
Каковы причины?
Причинами панических атак чаще всего являются хронический эмоциональный стресс, повышенная тревожность, депрессия, реже - гормональные нарушения, соматические болезни, органические заболевания нервной системы.
Панические атаки и депрессия
Выяснено, что у 56-65% лиц, страдающих паническими атаками, встречаются депрессивные нарушения той или иной степени выраженности. Примерно у одной трети пациентов депрессия начинается до появления приступов.
Панические атаки и алкоголизм
Замечено, что некоторые пациенты склонны «лечить» свои расстройства алкоголем. Такая практика только усугубляет болезнь, переводя ее в хроническую.
Как проявляются?
Как правило, возникает сильное сердцебиение, учащенный пульс, повышенная потливость, ощущение внутренней дрожи, чувство нехватки воздуха, боль в левой половине грудной клетки, тошнота, головокружение, ощущение онемения и покалывания в руках и ногах. И самое главное – необъяснимое и мучительное чувство панического страха. Отсюда и название – «паническая атака»( вегетативный криз).
Панические атаки часто сочетаются с многочисленными страхами:
страхе скопления людей;
страхе открытого пространства;
боязни нахождения в транспорте;
страхе улицы;
боязни прогулок;
страхе закрытых пространств;
боязни путешествий.
Все перечисленные фобии значительно ухудшают социальную активность человека, ограничивают его жизненное пространство, заставляют менять образ жизни. Жизнь во власти страхов, в постоянном ожидании развития приступа порой меняет человека до неузнаваемости.
Первый криз случается на фоне полного здоровья, оставляя неизгладимый след в памяти человека. Однажды возникнув, кризы могут повторяться, нередко становятся ежедневными, приводят к «тревоге ожидания» приступов. Но опасными для жизни они не являются. Необходимо помнить, что подобные проявления – это лишь вегетативная реакция, и она не может привести к остановке дыхания, инфаркту миокарда или смерти Нередко избыточно глубокое и частое дыхание в период приступа может привести к обморочному состоянию, но не более того.
И тем не менее, панические атаки часто приводят к серьезной социальной дезадаптации человека. Тревога ожидания новых кризов заставляет избегать тех мест, где развивались подобные мучительные состояния. Человек отказывается ездить в метро, избегает открытых пространств, не переносит мест большого скопления людей. Тревога ожидания у части пациентов способствует формированию так называемого ограничительного поведения, когда жизненное пространство человека резко сужается, порой – до размеров квартиры, из которой он боится выйти без сопровождения. Тревога, постоянный страх, депрессия, часто – боли различной локализации –вот, что окружает человека, не давая ему возможности активно участвовать в событиях окружающего мира.
В настоящее время критерии заболевания четко определены в Международной классификации болезней. Обычно постановка диагноза затруднений не вызывает. Но иногда следует исключить соматические расстройства со сходными симптомами – сердечно-сосудистую патологию, сахарный диабет, заболевания надпочечников и щитовидной железы. Для этого пациент подвергается тщательному физикальному и лабораторному обследованию.
Сейчас точно установлено, что паническое расстройство хорошо поддается фармакотерапии. Лечение делится на две части. Первая задача терапии – подобрать препараты, которые могут быстро убрать все симптомы панической атаки, когда она уже возникла. Вторая наиболее важная задача лечения - это подобрать лекарства, которые будут предотвращать возникновение кризов. Основной этап лечения длится от 6 недель до 3 месяцев. Затем назначается поддерживающая терапия, которая полностью восстанавливает социальную адаптацию.
Основные группы фармакологических средств, используемые при лечении, это антидепрессанты (сертралин, пароксетин, циталопрам, флуоксетин) и бензодиазепиновые транквилизаторы нового поколения (ксанакс, клоназепам).
Психотерапия играет очень важную роль на всех этапах лечения панических атак.
Синдром гипервентиляции встречается как проявление вегето-сосудистой дистонии или же неврозов, ключевым его проявлением является внезапно повышающаяся частота дыхания. Часто он описывается такими терминами, как "состояние тревоги с гипервентиляцией", "нервный дыхательный синдром" или "гипервентиляционный криз".
Проявляется синдром гипервентиляции усиленным дыханием, нарастающей тревогой, ощущением нехватки воздуха с ощущением невозможности вдохнуть или выдохнуть воздух полной грудью. Несмотря на усиленное дыхание, больные плохо переносят душное помещение, постоянно стремятся на свежий воздух. Возможно появление чувства кома в горле, "мурашек" на коже, похолодания рук и ног, или нестойкости походки. Может появляться страх потерять сознания или даже умереть. Все эти проявления резки обостряются в ситуациях эмоционального напряжения (экзамен, долгожданная встреча, публичное выступление, транспорт, особенно метро, высота).
Дыхательные нарушения сопровождаются сердцебиением, чувством сжатия или боли в груди, что может имитировать сердечный приступ. Кожные покровы бледные, или же, наоборот, отмечается их покраснение.
Кроме того, возможно появление мигрени или головной боли любой другой локализации. Нередко обнаруживается усиление работы желудочно-кишечного тракта со вздутием живота и отрыжкой, позывы на мочеиспускание и жидкий стул. Часто возникают мышечные подергивания и спазмы.
Еще одним важным проявлением синдрома, который можно рассматривать как его осложнения, являются обмороки. Их возникновение связано с тем, что при повышенной частоте дыхания резко уменьшается содержание углекислоты в крови, вследствие чего гемоглобин "не отдает" тканям кислород, т.е. затрудняется его отщепление и переход в ткани органов. Таким образом, уменьшается снабжение кислородом головного мозга, что и является причиной потери сознания при обмороке.
Лечение гипервентиляционного синдрома напрямую связано с причиной его появления. Основными препаратами являются тротивотревожные средства и лекарства, стабилизирующие тонус сосудов.