Материал: TORCH_Аряев

Неонатология

Эпидемиология. Цитомегаловирусная инфекция широко распространена в человеческой популяции. Ее распространенность определяется географически ми и социально культурными факторами. Так, в развивающихся странах пер вичное инфицирование чаще всего происходит в детском возрасте, а большин ство молодых взрослых серопозитивны. Около 40 % женщин европейской расы

ввозрасте 20 лет серопозитивны. На протяжении последующих 20 лет количе ство серопозитвных женщин возрастает до 50 %.

Инфицирование цитомегаловирусом происходит воздушно капельным, кон тактным, половым путями, а также при передаче от матери к ребенку пре или интранатально. При пренатальном инфицировании происходит трансплацентар ная передача инфекции от матери к плоду. При интранатальном инфицирова нии вирус попадает в организм плода и новорожденного при аспирации или за глатывании околоплодных вод, контакте с инфицированными секретами родо вых путей матери. Наибольший риск внутриутробного инфицирования ЦМВ и развития тяжелых форм инфекции наблюдают в тех случаях, когда беременная женщина переносит первичное инфицирование. По данным S. Stagno (1990), риск передачи от матери к плоду цитомегаловирусной инфекции при первич ном инфицировании во время беременности составляет 40 %. При вторичной инфекции во время беременности (реактивации латентной цитомегаловирусной инфекции) риск инфицирования плода и развития тяжелых форм врожденной инфекции значительно ниже. Риск внутриутробного инфицирования при вторич ной цитомегаловирусной инфекции не превышает 2 %, а в случае заражения прак тически не наблюдаются манифестные формы заболевания (K. W. Fowler et al., 1992). Этот феномен объясняют способностью гуморального и клеточного звень ев иммунного ответа матери защитить плод с одной стороны от инфицирования во время беременности, с другой — от развития тяжелых форм инфекции.

Клиника. В большинстве случаев врожденная цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно. Клинические признаки врожденной цитомегаловирус ной инфекции наблюдают менее чем у 10 % инфицированных новорожденных. Клинические проявления заболевания определяются гестационным сроком, в котором произошло инфицирование. Так, инфицирование на этапе бластогене за (0–14 й день) приводит к гибели зародыша или формированию системной патологии, сходной с генетическими заболеваниями. Заражение в период эмб риогенеза (15–75 й день) может вызвать выкидыш или развитие пороков на органном или клеточном уровнях. К клиническим проявлениям цитомегалови русной фетопатии относят: ЗВУР, недоношенность, желтуху, гепато и сплено мегалию, гепатит, энцефалит, хориоретинит.

Проспективные исследования отдаленных последствий внутриутробного инфицирования цитомегаловирусной инфекцией свидетельствуют о том, что они могут развиваться у детей, перенесших клинически как манифестные, так и латентные формы инфекции в периоде новорожденности. Отдаленные послед ствия наблюдают у 5–17 % детей, инфицировавшихся ЦМВ внутриутробно или

вродах. К ним относятся: нейросенсорная глухота, ДЦП, эпилепсия, хориоре тинит, атрофия зрительного нерва, задержка психомоторного и психического развития, задержка речевого развития.

Интра и постнатальное инфицирование доношенных новорожденных, как правило, приводит к латентной инфекции. Характер течения заболевания оп

578

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

ределяется гестационным возрастом и степенью зрелости новорожденного, на личием других внутриутробных инфекций или сопутствующих заболеваний, особенностями течения периода адаптации, характером вскармливания. Инку бационный период заболевания составляет 3–5 нед. Характерны гепато и спле номегалия, лимфаденопатия, возможно развитие желтухи, интерстициальной пневмонии, анемии. При инфицировании во время гемотрансфузии у недоно шенных детей, рожденных серонегативными матерями, возможно развитие тя желой формы цитомегаловирусной инфекции.

Диагностика. К методам диагностики цитомегаловирусной инфекции относят:

1)вирусологическое исследование с определением характерного цитопати ческого действия в культуре клеток;

2)определение антигенов и генетического материала путем ПЦР;

3)серологические исследования методом парных сывороток с интервалом 14–21 день для определения специфических антител классов IgG и IgM.

Задача лабораторной диагностики цитомегаловирусной инфекции — не толь ко идентификация возбудителя, но и определение «остроты» инфекционного процесса. Для правильной трактовки результатов исследований их необходи мо проводить до введения препаратов крови и иммуноглобулинов. Серологи ческое обследование новорожденных должно проводиться параллельно с обсле дованием матери.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции у беременных. Показаниями к обследованию беременной женщины с целью выявления первичной цитомега ловирусной инфекции или ее реактивации являются выкидыши или мертворож дения в анамнезе, перенесенное в период беременности мононуклеозоподобное заболевание, ВИЧ инфекция. Первичная цитомегаловирусная инфекция воз можна у женщин, серонегативных к ЦМВ. У большинства больных с нормаль ной функцией иммунной системы первичная инфекция протекает с небольши ми катаральными проявлениями или бессимптомно. При нарушении функции иммунной системы возможны клинические проявления гепатита или мононук леозоподобного синдрома. К лабораторным признакам первичной инфекции от носятся выделение вируса, его антигенов или генетического материла из крови больных, а также наличие специфических IgM в сочетании с низким титром или при отсутствии IgG. К лабораторным маркерам реактивации цитомегаловирус ной инфекции принадлежат повышенные титры специфических IgG в сочета нии с прямыми маркерами репликации вируса (виремия, наличие в сыворотке крови антигенов и генетического материала вируса).

Диагностика цитомегаловирусной инфекции у новорожденных. У детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией вирус в высоких титрах выделя ется с мочой, слюной и другими биологическими жидкостями и секретами. По этому для обнаружения возбудителя у новорожденных используют ПЦР и дру гие прямые методы идентификации возбудителя. Выявление специфических антител класса IgM в крови новорожденного считается одним из важных лабо раторных критериев врожденной цитомегаловирусной инфекции. Титры анти тел исследуют в динамике («парные сыворотки») и сопоставляют с результата ми серологического обследования матери.

Лечение. Противовирусные препараты, используемые для лечения цитоме галовирусной инфекции (ганцикловир, фоскарнет), в связи с их высо

579

Неонатология

кой токсичностью не применяются у новорожденных. Для лечения новорожден ных используют гипреиммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин цитотек («Биотест фарма», Германия), который выпускается в виде 10% го ра створа, готового к применению. Новорожденным его вводят внутривенно при помощи перфузионного насоса со скоростью не более 5–7 мл/час. Препарат на значают по 2 мл/кг в сутки через день, курсом 3–5 введений или по 4 мл/кг в сутки каждые три дня (в 1, 5 и 9 й день лечения). При необходимости препарат можно ввести еще 1–3 раза с таким же интервалом.

Профилактика. Противовирусные препараты для лечения цитомегаловирус ной инфекции (ганцикловир, фоскарнет) не назначают для лечения беремен ных в связи с токсичностью этих медикаментов. Поэтому предотвратить разви тие симптомов врожденной цитомегаловирусной инфекции невозможно. Дети с подтвержденной лабораторными методами врожденной цитомегаловирусной инфекцией могут стать источником заражения для окружающих, поэтому к ухо ду за ними не рекомендуют допускать беременных.

ГЛАВА 4. ИНФЕКЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Частота неонатального герпеса колеблется от 20 до 40 на 100 000 детей, ро дившихся живыми. Более половины регистрируемых герпетических поражений у новорожденных составляют тяжелые формы инфекции.

Этиология. Вирус простого герпеса (HSV) относится к большому семейству герпесвирусов. Для человека патогенны два типа вируса — HSV I и HSV II. Это крупные, размером от 120 до 200 нм, ДНК содержащие вирусы. Оба типа HSV могут приводить к развитию патологии у плода и новорожденного, однако чаще возбудителем неонатального герпеса становится HSV II.

Эпидемиология. Инфекция, вызванная HSV, широко распространена среди взрослых. Антитела к HSV I и HSV II выявляются с частотой от 7 до 40 %. За ражение вирусом простого герпеса I типа обычно происходит в детском возрас те, инфекция может передаваться воздушно капельным путем. Наиболее часто HSV I становится возбудителем лабиального герпеса. Инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса II типа, как правило, передается половым путем. Воз будитель чаще всего выделяют из клеток слизистой оболочки половых органов. Характерная особенность инфекций, вызванных обоими типами вируса простого герпеса, — возможность развития субклинических или латентных форм, кото рые могут реактивироваться при определенных условиях.

Инфицирование плода и новорожденного вирусом простого герпеса может произойти анте , интра и постнатально. Антенатальное инфицирование при водит к развитию герпесвирусной инфекции у 5 % новорожденных. В 75–80 % случаев инфицирование происходит контактным путем в момент родов. Возмож но также постнатальное инфицирование при наличии у людей, ухаживающих за ребенком, герпетических высыпаний на коже и слизистых оболочках.

580

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

Патогенез и клиника заболевания у взрослых. Вирус простого герпеса попада ет в организм человека через слизистые оболочки или дефекты кожного покро ва. Он обладает тропизмом к эпителиальным и нервным клеткам. Первичное инфицирование взрослых вирусами простого герпеса может сопровождаться развитием различных клинических проявлений, широко варьирующих по сте пени выраженности и тяжести. Первичный генитальный герпес может проте кать бессимптомно, иметь характер локализованных везикулярных высыпаний на слизистой оболочке половых органов или на коже промежности, в ряде слу чаев сопровождаться общим недомоганием, повышением температуры тела, изъязвлением и некротическими изменениями кожи и слизистых оболочек. Ча сто при генитальном герпесе наблюдают дизурию. Обратное развитие патоло гических элементов происходит в течение 1–3 нед. Клиническое выздоровле ние не сопровождается элиминацией вируса, который остается пожизненно в латентном состоянии в клетках кожи и чувствительных ганглиев. Латентный вирус может активироваться и вызывать рецидивы поражения кожи и слизис тых оболочек, которые обычно протекают легче, чем первичная инфекция.

Тяжелые формы первичной герпесвирусной инфекции, развившейся в I три местре беременности, могут вызвать трансплацентарное инфицирование и ги бель плода. Самый высокий риск для новорожденного возникает при первич ном генитальном герпесе или развитии рецидива в III триместре беременности. Установлено, что генитальный герпес без клинических проявлений в момент родов также может стать причиной инфицирования новорожденных.

Клиника инфекции, вызванной вирусом простого герпеса у новорожденных.

В 50 % клинически выраженных случаев инфекции, вызванной вирусом про стого герпеса, наблюдают генерализованную (диссеминированную) форму. Пер вичное поражение ЦНС наблюдают у 30 % больных, в 20 % случаев заболева ние протекает в виде локализованного поражения кожи и слизистых оболочек.

Типичное поражение кожи и слизистых оболочек при герпесвирусной инфек ции обычно появляется на 5–14 й день жизни. При антенатальном инфициро вании патологические изменения кожи и слизистых оболочек могут обнаружи ваться непосредственно после рождения. В типичных случаях высыпания пред ставлены группами пузырьков размером 1,5–2 мм на фоне эритемы и отека. При разрыве пузырьков возникают эрозии с гладким дном. После подсыхания эро зий образуются корочки, при отпадании которых остается эритема с буроватым оттенком или нестойкая пигментация. Герпетические поражения глаз проявля ются в виде кератоконъюнктивита, увеита, хориоретинита. Осложнениями по ражений глаз при герпесвирусной инфекции являются язва и помутнение ро говицы, атрофия зрительного нерва. При отсутствии специфического лечения в 50–70 % случаев происходит генерализация процесса.

Клиника генерализованной (диссеминированной) формы заболевания обыч но развивается на 5–11 й день жизни. Симптомы заболевания неспецифичны: наблюдается прогрессирующее ухудшение общего состояния ребенка (угнете ние ЦНС, нарушение терморегуляции, респираторная депрессия, выраженные нарушения гемодинамики и микроциркуляции). Характерна полиорганная не достаточность с вовлечением в патологический процесс печени, почек, надпо чечников, ДВС синдром, гипогликемия, гипербилирубинемия. У 50–80 % но ворожденных с генерализованной герпесвирусной инфекцией обнаруживают

581

Неонатология

ся клинические признаки менингоэнцефалита. Специфические поражения на коже и слизистых оболочках обычно появляются на 2–8 й день от начала забо левания.

Развитие клинических проявлений герпетического поражения ЦНС обычно происходит на 2–3 й неделе жизни. Характерно повышение температуры тела, отказ от еды, угнетение ЦНС, чередующееся с эпизодами повышенной возбу димости, тремором. В дальнейшем развивается клиника отека мозга с трудно купирующимися тонико клоническими судорогами. При исследовании спин номозговой жидкости обнаруживают повышение содержания белка и цитоз лим фоцитарного или смешанного характера.

Диагностика основана на тщательном анализе клинико анамнестических дан ных. У детей, родившихся от матерей с острым или рецидивирующим гениталь ным герпесом, проводят тщательный контроль состояния кожи и слизистых обо лочек с целью раннего выявления характерных патологических элементов. При наличии у новорожденного клиники сепсиса и неэффективности антибактери альной терапии показано дополнительное лабораторное обследование с целью исключения генерализованной формы герпетической инфекции.

Достоверным методом лабораторной диагностики инфекции, вызванной ви русом простого герпеса, у новорожденных является выделение вируса из крови, спинномозговой жидкости, содержимого везикул. При поражении кожи возмож но экспресс исследование содержимого везикул или соскоба эрозий с использо ванием иммунофлюоресцентного метода с целью обнаружения антигенов вируса простого герпеса. Генетический материал вируса в спинномозговой жидкости оп ределяют при помощи ПЦР. Присутствие противогерпетических IgG в сыворот ке крови новорожденных не имеет диагностического значения. Появление спе цифических IgM, как правило, отстает от клинических проявлений заболевания.

Лечение. Основу лечения инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, у новорожденных составляет применение противовирусных препаратов, раннее назначение которых обеспечивает благоприятный исход заболевания. Ново рожденным, независимо от формы заболевания, назначают ацикловир в дозе 60 мг/кг в сутки в 3 приема путем медленной (в течение 1 ч) внутривенной ин фузии. Продолжительность курса лечения ацикловиром определяется формой заболевания. Лечение локализованного поражения кожи и слизистых оболочек проводят в течение 10–14 дней. Курс лечения менингоэнцефалита и генерали зованной формы инфекции составляет не менее 21 дня.

Профилактика инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, у новорож денных заключается в выявлении и лечении беременных с высокой степенью риска перинатальной передачи инфекции, а также выбора рациональной так тики родоразрешения таких женщин. При выявлении в анамнезе первичного клинического эпизода генитального герпеса во время беременности более чем за 6 нед до родов возможно родоразрешение через естественные родовые пути. С целью снижения риска обострения заболевания с 36 й недели беременности назначают ацикловир. Женщинам с первичным клиническим эпизодом гени тального герпеса менее чем за 6 нед до родов показано проведение планового кесарева сечения. Вопрос о проведении планового оперативного вмешательства при обострении хронической герпесвирусной инфекции в III триместре бере менности решается индивидуально.

582