Материал: TORCH_Аряев

Неонатология

ние женщин этими инфекциями происходило во время беременности. Следо вательно, внутриутробно или в родах плод мог инфицироваться не только ВИЧ, но и другими возбудителями инфекций. Установлено, что 10,12 % ВИЧ инфи цированных женщин лечились по поводу туберкулеза, в том числе во время бе ременности. Настоящая беременность протекала на фоне гестоза второй поло вины в 31,64 % случаев, с анемией — в 62,03 %. В результате неблагоприятного влияния ВИЧ инфекции и вышеперечисленных факторов в исследуемой груп пе детей чаще, чем в популяции, наблюдалась низкая масса тела при рождении: недоношенными родилось 6,96 % детей (в общей популяции — 4 %), со ЗВУР — 29,11 % (в общей популяции — 8,9 %). Как видно из данных табл. 68, неблаго приятные воздействия чаще отмечались в анамнезе детей с низкой массой тела. Наблюдаемая разница показателей определена как не случайная (Р ≤ 0,05). У детей с низкой массой тела в период новорожденности чаще, чем у детей с нор мальной массой тела, отмечались респираторный дистресс синдром, метаболи ческие расстройства, нарушения процессов адаптации. Дети с низкой массой при рождении, как недоношенные, так и с задержкой внутриутробного развития, имеют более высокий риск летальности и заболеваемости в первые месяцы жиз ни, чем дети с нормальной массой тела.

Проведенные исследования выявили, что на внутриутробное развитие ребен ка и на состояние его здоровья после рождения, наряду с ВИЧ инфекцией, су щественно влияют целый ряд факторов: вредные привычки матери, инфекции, которыми ребенок может заразиться внутриутробно или в родах (гепатиты В, С, сифилис, гонорея, туберкулез), осложненное течение беременности (анемия, гестоз второй половины). Эти факторы, несомненно, повышают риск перина тальной трансмиссии ВИЧ и увеличивают летальный риск ребенка.

Особенности ведения новорожденных, рожденных ВИЧ"инфицированными женщинами. Чтобы предотвратить попадание крови и секретов родовых путей матери в кровоток только что рожденного ребенка, необходимо перед пересече нием пуповины между двумя зажимами обработать ее раствором хлоргексиди

Таблица 68

Факторы, влияющие на плод ВИЧ инфицированных беременных женщин

(Н. Л. Аряев и соавт., 2002)

598

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

на (водного или спиртового). Следует бережно и тщательно отсосать содержи мое из полости рта, носа и желудка новорожденного, чтобы уменьшить загла тывание и всасывание инфицированных ВИЧ биологических жидкостей мате ри.

Сразу после пересечения пуповины в пробирку набирают кровь ребенка из пуповины для определения антител к ВИЧ. Выявление у ребенка антител к ВИЧ позволит юридически приравнивать его к ВИЧ инфицированным, даст ему пра во на получение социальной помощи.

Первичный туалет новорожденного проводят очень бережно и тщательно, чтобы не повредить кожу, исключить втирание секретов родовых путей и кро ви матери в кожу. Ребенка следует погрузить в теплый мыльный раствор, об мыть его, затем ополоснуть теплой водой. При наличии ссадин на коже ново рожденного их обрабатывают раствором 3% й перекиси водорода, затем спир товым раствором хлоргексидина; ссадины на слизистых оболочках необходимо обработать водным раствором хлоргексидина. Обработку остатка пуповины, слизистых оболочек глаз, половых органов проводят так же, как всем новорож денным.

Ребенка не прикладывают к груди и не кормят материнским молоком. Необ ходимо объяснить матери риск заражения ребенка ВИЧ при грудном вскарм ливании.

На основании анамнеза матери, данных о состоянии ее здоровья во время бе ременности, результатов объективного обследования новорожденного оценива ют риск заболевания ребенка врожденными инфекциями — гепатитом В, С, си филисом, герпес инфекцией, цитомегалией, токсоплазмозом и другими TORCH инфекциями. По показаниям проводят исследование крови ребенка (серологическими тестами или методом ПЦР) в целях выявления названных инфекций.

Необходимо подробно расспросить мать о возможных контактах с больны ми туберкулезом и оценить риск заражения ребенка в семье. Эта информация очень важна, так как до исключения диагноза ВИЧ инфекции вакцинацию БЦЖ ребенку, рожденному ВИЧ инфицированной женщиной, не проводят.

Иммунизацию против гепатита В целесообразно осуществлять в зависимос ти от инфекционного статуса матери. Если ребенок рожден HBsAg отрицатель ной матерью, то вакцинацию проводят по календарю прививок. Первое введе ние вакцины осуществляют в течение 24 ч жизни. Если ребенок рожден HBsAg положительной матерью, в первые 12 ч после рождения ему необходимо ввести 0,5 мл противогепатитного иммуноглобулина (Hepatitis B immune globulin — HBIG), а также провести вакцинацию против гепатита В. Если ребенок рожден матерью с неизвестным HBsAg статусом, то в первые 12 ч после рождения не обходимо провести вакцинацию против гепатита В, уточнить материнский HBsAg и при положительном результате как можно скорее (не позже первой недели жизни) ввести ребенку HBIG.

Если ВИЧ инфицированной женщине в родах назначали невирапин (син. вирамун), то ребенку следует назначить невирапин внутрь в виде сиропа в пе риод между 48 и 72 ч после рождения в дозе 2 мг/кг 1 раз. Если мать получила невирапин меньше, чем за 1 ч до рождения ребенка, новорожденному назнача ют препарат дважды: первая доза 2 мг/кг — как можно раньше после рождения,

599

Неонатология

вторая доза 2 мг/кг — в период между 48 и 72 ч после рождения. Невирапин не назначают: детям, рожденным в сроке гестации менее 28 нед; при наличии у ре бенка пороков развития, несовместимых с жизнью; при нарушении функции печени, если AЛТ превышает норму в 10 раз.

Если ВИЧ инфицированная женщина во время беременности не получала специфические антиретровирусные препараты, то назначение зидовудина жен щине во время родов и ребенку после рождения также снижает риск перина тальной передачи ВИЧ. Ребенку, рожденному ВИЧ инфицированной женщи ной, назначают зидовудин в дозе 2 мг/кг каждые 8 ч внутрь в виде сиропа в те чение 6 нед. При начале такого курса профилактики ребенку в возрасте менее 48 ч риск перинатальной трансмиссии ВИЧ составляет 9 %. При более позднем начале курса зидовудина риск заражения увеличивается вдвое (18 %). Посколь ку зидовудин в сиропе не зарегистрирован в Украине, то препарат, как прави ло, детям не назначают.

ГЛАВА 7. ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС

Повышение уровня заболеваемости сифилисом в последнее десятилетие ак туализировало проблему врожденного сифилиса. Своевременное лечение бере менной женщины дает возможность предупредить рождение ребенка с врожден ным сифилисом.

Этиология. Возбудитель сифилиса бледная трепонема — Treponema pallidum

— относится к роду спирохет, включающему как патогенные, так и непатогенные для человека микроорганизмы, являющиеся представителями нормальной фло ры полости рта, пищеварительного тракта и половых путей. Бледная трепонема представляет собой спиральный нитевидный микроорганизм длиной 6–20 мкм и диаметром 0,1–0,18 мкм. Для ее выявления при бактериологическом исследова нии используют окраску серебром или иммунофлюоресцентные методы.

Эпидемиология. Передача инфекции происходит половым и трансплацентар ным (от матери к плоду in utero) путями. Внутриутробное инфицирование пло да наиболее вероятно при раннем скрытом и вторичном сифилисе у матери. При отсутствии лечения в 25–30 % случаев происходит внутриутробная гибель пло да, примерно в 35–40 % случаев рождаются дети, больные врожденным сифи лисом. Передача инфекции может происходить на любой стадии беременности.

Клинические проявления сифилиса во время беременности аналогичны при знакам заболевания вне беременности. После первичного инфицирования на ступает инкубационный период продолжительностью около 3 нед (в пределах 10–90 дней); затем в месте внедрения возбудителя наблюдаются первичные про явления — шанкры. Появление безболезненных эрозий с твердыми краями обыч но сопровождается регионарным лимфоаденитом. У женщин первичные пора жения, расположенные на шейке матки, могут протекать бессимптомно, затруд няя диагностику заболевания. Вторичный период сифилиса начинается через 6–12 нед после первичного инфицирования и может продолжаться до 3–4 лет. Вторичный сифилис проявляется как генерализованная инфекция с обильны

600

Раздел V. Инфекционные заболевания, специфические для перинатального периода

ми пятнисто узелковыми, реже пустулезными высыпаниями на коже и слизис тых оболочках. После периода вторичного сифилиса наступает латентная фаза заболевания, переходящая в дальнейшем в поздний висцеральный и нейроси филис.

Основу профилактики врожденного сифилиса составляют своевременная диагностика и лечение беременных, которое назначает дерматовенеролог.

Клиника врожденного сифилиса. Согласно МКБ X, под ранним врожденным сифилисом (РВС) понимают внутриутробную инфекцию, проявляющуюся у ребенка до двух лет. Различают манифестный (с клиническими проявлениями) и скрытый (без клинических проявлений) ранний врожденный сифилис. Кли нические проявления позднего врожденного сифилиса проявляются в возрасте старше двух лет.

Ранний врожденный манифестный сифилис. К возможным проявлениям ран него врожденного сифилиса относятся ЗВУР и недоношенность. В классичес ких случаях новорожденный имеет своеобразный «старческий» вид. Кожа мор щинистая, грязно желтого оттенка, тургор резко снижен.

Наиболее ранний клинический признак врожденного сифилиса — это ринит, который вначале проявляется затруднением носового дыхания, связанным с отеком слизистой оболочки. Затем появляется слизистое, гнойное или обиль ное зловонное кровянисто гнойное отделяемое из носа. Возможно развитие но совых кровотечений. Сифилитический ринит может сопровождаться глубоки ми изъязвлениями слизистой оболочки, повреждением хрящей и костей лице вого черепа.

Характерные изменения кожи (сифилитическая пузырчатка) могут быть об наружены непосредственно после рождения или появляются в первые недели жизни. Пузыри с серозно гнойным или кровянистым содержимым чаще всего расположены на коже ладоней и подошв. В основании пузырей находится спе цифический инфильтрат. Диффузная инфильтрация кожи обычно возникает к концу второго месяца жизни. Ей предшествует эритематозная сыпь, которая мо жет быть расположена на ладонях и подошвах, в перианальной области, на бед рах, ягодицах, волосистой части головы, лице.

Специфичным признаком врожденного сифилиса считается остеохондрит Ве генера, характеризующийся поражением трубчатых костей на границе эпи физа и диафиза.

К клиническим проявлениям раннего врожденного сифилиса относят также гепато и спленомегалию, признаки поражения ЦНС, хориоретинит.

Ранний врожденный скрытый сифилис проявляется только серологически и составляет более половины всех зарегистрированных случаев врожденного си филиса.

Поздний врожденный сифилис. Самое распространенное клиническое прояв ление позднего врожденного сифилиса — интерстициальный кератит, который наблюдают приблизительно у 40 % больных. В возрасте от 5 до 20 лет поража ется костная ткань. В основном это большеберцовые кости, однако, возможно поражение носовой перегородки и твердого неба.

Поражения, характерные для раннего и позднего врожденного сифилиса, могут приводить к развитию деформаций лицевого черепа («седловидный» нос)

601

Неонатология

и зубов. В результате интерстициального кератита, характерного для позднего врожденного сифилиса, развиваются аномалии роговицы.

Диагностика основывается на анализе клинико анамнестических данных. Для диагностики раннего врожденного сифилиса на 7–8 й день жизни новорож денному проводят серологическое обследование при помощи комплекса серо логических реакций (КСР), состоящего из реакции связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым антигеном, РСК с трепонемным антигеном и реак ции микропреципитации (РМП) с кардиолипиновым антигеном. Результаты подтверждают с помощью одного из специфических тестов — реакции иммуно флюоресценции (РИФ), реакции пассивной гемагглютинации (РПГА), опреде ления специфических IgM при помощи иммуноферментного анализа (ИФА). В пользу врожденного сифилиса свидетельствуют положительные результаты серологических реакций. Специфические IgM не проходят через плаценту, по этому их наличие в сыворотке крови подтверждает наличие врожденной инфек ции у новорожденного.

При признаках поражения ЦНС в спинномозговой жидкости выявляют ци тоз преимущественно лимфоцитарного характера, повышение содержания бел ка выше 1,5–1,7 г/л, положительные результаты РИФ и КСР.

Рентгенографическое исследование трубчатых костей предплечий и голеней позволяет обнаружить остеохондриты и периоститы.

Профилактическое лечение новорожденных. К показаниям для проведения профилактического лечения новорожденных относятся:

—отсутствие лечения матери во время беременности;

—недостаточное или неполноценное лечение матери во время беременности;

—поздно начатое (после 32 й недели беременности) специфическое лечение матери;

—специфическое лечение матери эритромицином.

Лечение проводится одним из препаратов пенициллина. Пенициллина на триевую соль применяют детям первых 6 мес жизни в дозе 100 000 ЕД/кг в сут ки, детям старше 6 мес — 50 000 ЕД/кг в сутки. Пенициллины средней продол жительности действия (прокаин пенициллин, новокаиновая соль пеницилли на) применяют в дозе 50 000 ЕД/кг на одну инъекцию. Пенициллина натрие вую соль вводят 6 раз в сутки (каждые 4 ч) в течение 10 дней, прокаин пеницил лин — 1 раз в сутки в течение 10 дней. При непереносимости пенициллина воз можно применение оксациллина, ампициллина или ампиокса в суточной дозе 100 000 ЕД/кг, разделенной на 4 инъекции, в течение 10 дней, цефтриаксона в дозе 50 мг/кг 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Специфическое лечение раннего врожденного сифилиса. Лечение проводится одним из препаратов пенициллина в тех же дозах, что и для профилактическо го лечения новорожденных. Пролонгированные пенициллиновые препараты (экстенциллин, ретарпен) применяют в разовой дозе 50 000 ЕД/кг. Выбор пре парата определяется наличием патологических изменений в спинно мозговой жидкости. Если есть признаки менингита, то пролонгированные пенициллино вые препараты не применяют. Натриевую соль пенициллина вводят 6 раз в сутки (каждые 4 ч) в течение 28 дней. Прокаин пенициллин назначают 1 раз в сутки в течение 28 дней. Для доношенных детей с массой тела более 2000 г без патоло гических изменений спинно мозговой жидкости возможно применение экстен

602