Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Тихоокеанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра реанимации, анестезиологии, интенсивной терапии,
скорой медицинской помощи ФПК и ППС
ДИПЛОМНАЯ РАБОТ
Бронхообструктивный синдром на догоспитальном этапе
Феськов А.А.
Владивосток 2016 г.
Содержание
Введение
1. Эпидемиология ХОБЛ и БА
2. Определение и классификация
3. Этиология и патогенез
4. Причины обострений ХОБЛ и бронхиальной астмы
5. Клинические симптомы и инструментальные критерии бронхообструкции
6. Осмотр и физикальное обследование пациента с бронхообструкцией
7. Контроль над течением болезни
8. Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования
9. Особенности диагностики бронхиальной астмы в различных возрастных и профессиональных группах
10. Неотложная терапия
11. Лечение обострения ХОБЛ в домашних условиях
12. Показания к госпитализации для обследования и лечения обострений ХОБЛ
13. Типичные ошибки при лечении бронхообструкции на догоспитальном этапе
14. SMART
Список использованной литературы
Введение
Настоящая работа являются результатом проведенной исследовательской, работы на основании тщательного анализа опубликованных за последние 10 лет исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе. Данные работа содержит данные по эпидемиологии бронхообструктивного синдрома, его этиологии и патогенезу, отдельные разделы посвящены клинической, лабораторной и инструментальной диагностике. Имеются отдельные главы, включающие в себя характеристику отдельных классов бронхолитических препаратов, анализ реальной практики лечения бронхообструктивного синдрома, индикаторы качества ведения пациентов.
I. Эпидемиология ХОБЛ и БА
По официальной статистике в настоящее время число больных ХОБЛ, бронхиальной астмой и астматическим статусом в РФ равно 1 миллиону человек. Однако в действительности же число больных хронической бронхообструкцией в нашей стране составляет порядка 11 миллионов человек. Эти цифры полностью не отражают истинной распространенности хронического бронхообструктивного синдрома, которая предположительно, значительно выше, что можно объяснить низкой обращаемостью больных за медицинской помощью и недостаточной диагностикой вышеперечисленных заболеваний на их ранних этапах развития [Дворецкий Л.И., 2005].
Кроме того, такой десятимиллионный разрыв между расчетными и официальными данными свидетельствует о глубочайшей пропасти между практическим здравоохранением и предположениями ученых.
ХОБЛ занимает третье место после кардио- и цереброваскулярной патологии в структуре причин смертности в России, и четвертое место в мире. Причем в последние несколько лет отмечается рост заболеваемости, а в ближайшие десятилетия прогнозируется дальнейшее увеличение как заболеваемости, так и смертности от ХОБЛ [WHO, 2007].
С целью подтверждения вышеобозначенных постулатов ВОЗ и определения влияния ХОБЛ на качество жизни и прогноз больных с разнообразной соматической патологией, было проанализировано 6425 протоколов аутопсий больных (средний возраст 68 лет), умерших с 2002 по 2007 г.г. в одном из крупных многопрофильных стационаров скорой медицинской помощи. Авторами было обнаружено, что 903 пациента (14%) страдали ХОБЛ, которая в 134 случаях (15%) была непосредственной причиной летального исхода [Вёрткин А.Л., Скотников А.С., 2008].
Говоря о распространенности бронхиальной астмы, следует заметить, что в России она диагностируется у 5% взрослого населения, а также у 10% детей. При этом около 80% пациентов взрослой категории заболевают ей еще в детском возрасте [Авдеев С.Н., 2003].
Доля больных бронхиальной астмой составляет около 3% от всех вызовов СМП в России, а примерно в 2/3 случаев поводом для обращения за медицинской помощью служат жалобы на одышку или удушье [Верткин А.Л., 2007].
II. Определение и классификация
ХОБЛ - это заболевание, характеризующееся прогрессирующим ограничением скорости воздушного потока, обусловленное патологическим воспалительным ответом легочной ткани на патогенные частицы или газы [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2008].
В свою очередь, бронхиальная астма - это заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов [уровень доказательности А], их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов [Российское Респираторное Общество, 2008].
Классификация ХОБЛ по степени тяжести [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2008]
1. Легкая
· ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должного
· ОФВ1 ? 80% от должного
· наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)
2. Средняя
· ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должного
· 50% ? ОФВ1 < 80% от должных значений
· наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, одышка)
3. Тяжелая
· ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должного
· 30% ? ОФВ1 < 50% от должных значений в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью (кашель, мокрота, одышка)
4. Крайне тяжелая
· ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
· ОФВ1 ? 30% от должного или ОФВ1 < 50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения [Global Initiative for Asthma Report 2006 and 2008 Update]
1. Интермиттирующее течение
· Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю
· Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней)
· Ночные симптомы реже 2 раз в месяц
· Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями
· Пиковая скорость выдоха более 80% от должного
2. Легкое персистирующее течение
· Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день
· Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон
· Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц
· Пиковая скорость выдоха равна ил выше 80% от должного
3. Среднетяжелое течение
· Ежедневные симптомы
· Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна
· Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
· Ежедневный прием в2-агонистов короткого действия
· Пиковая скорость выдоха 60 - 80% от должного
4. Тяжелое течение
· Постоянное наличие симптомов
· Частые обострения
· Частые ночные симптомы
· Ограничение физической активности из-за симптомов астмы
· Пиковая скорость выдоха меньше 60% от должного
Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы и ХОБЛ
1. Легкое обострение
· физическая активность сохранена
· одышка при ходьбе
· разговорная речь - предложения
· частота дыхания увеличена на 30% от нормы
· вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует
· свистящие хрипы в легких в конце выдоха
· частота сердечных сокращений менее 100 в минуту
· парадоксальный пульс отсутствует или менее 10 мм рт. ст.
· пиковая скорость выдоха после приема бронхолитика более 80% от должных или индивидуально наилучших для больного значений
· вариабельность ПСВ менее 20%
2. Среднетяжелое обострение
· физическая активность ограничена
· одышка при разговоре
· разговорная речь - фразы
· частота дыхания увеличена на 30 - 50% от нормы
· вспомогательная мускулатура в акте дыхания обычно участвует
· громкие свистящие хрипы в течение всего выдоха
· частота сердечных сокращений - 100-120 в минуту
· парадоксальный пульс 10-25 мм. рт.ст.
· пиковая скорость выдоха равна ил выше 80% от должного
· вариабельность ПСВ меньше или равняется 30%
3. Тяжелое обострение
· физическая активность резко снижена или отсутствует
· одышка в покое
· разговорная речь - отдельные слова
· частота дыхания более 30 в минуту (на 50% превышает норму)
· вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует всегда
· громкие свистящие хрипы в течение выдоха и вдоха
· частота сердечных сокращений более 120 в минуту
· парадоксальный пульс более 25 мм рт. ст.
· пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронхолитика менее 60% от должного
· вариабельность ПСВ более 30%
4. Жизнеугрожающее обострение (астматический статус)
· физическая активность резко снижена или отсутствует
· одышка в покое
· разговорная речь отсутствует
· расстройство сознания (оглушенность или сопор, может быть кома)
· частота дыхания увеличена или уменьшена
· участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания - пародоксальные торако-абдоминальные движения
· свистящие хрипы отсутствуют
· дыхание поверхностное - «немое» легкое
· брадикардия
· отсутствие парадоксального пульса (мышечное утомление)
· пиковая скорость выдоха после приема бронхолитика менее 33% от должного
· вариабельность ПСВ более 30%
III. Этиология и патогенез
Бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, и поэтому трудно разграничить её этиологический и патогенетический компоненты. В основе бронхиальной астмы лежит повышенная неспецифическая раздражимость трахеобронхиальных путей. Этот феномен служит кардинальным признаком болезни и, вероятно, пусковым механизмом. По мере усугубления болезненного процесса и выраженности симптоматики, повышения потребности в медикаментозных средствах дыхательные пути становятся все более чувствительными к раздражению и реагируют даже на неспецифические стимулы. Дыхательная функция становится нестабильной с выраженными суточными колебаниями [McFadden Jr., 1995]. Основным звеном патогенеза бронхиальной астмы является гиперреактивность бронхов, конкретные механизмы формирования которой изучены недостаточно и, вероятно, неодинаковы для разных этиологических вариантов болезни с различным соотношением роли врожденных и приобретенных нарушений регуляции бронхиального тонуса. Важное значение придают дефекту в-адренергической регуляции тонуса бронхиальной стенки, кроме того не исключается и роль гиперреактивности б-адренорецепторов и холинорецепторов бронхов, а также, так называемый, неадренергической- нехолинергической системы.
Острая бронхиальная обструкция в случае атопической бронхиальной астмы развивается при воздействии на бронхиальные стенки медиаторов аллергической ре- акции I типа. Обсуждается возможная патогенетическая роль в реакции иммуноглобулинов G (субкласса IgG4). Генез поздней реакции объясняют воспалением бронхиальной стенки с привлечением нейтрофилов и эозино- филов хемотаксическими факторами аллергической реакции I типа. Есть основания полагать, что именно поздняя реакция на аллерген значительно усиливает гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители. В ряде случаев именно она является основой развития астматического статуса.
Также выделяют ряд факторов риска развития бронхиальной астмы, под- разделяемые на предрасполагающие и причинные, которые сенсибилизируют дыхательные пути и провоцируют начало заболевания, а также усугубляющие и триггерные, которые способствуют развитию очередного обострения болезни.
· Важнейшим предрасполагающим фактором для развития бронхиальной астмы считают атопию - генетическую предрасположенность к аллергии
· К причинным факторам относят ингаляционные (домашний клещ, шерсть животных, пыльца растений), профессиональные аллергены. Лекарственные (аспирин), а также пищевые консерванты и красители чаще вызывают идиосинкразию и не всегда являются аллергенами.
· В роли усугубляющих факторов могут выступать курение, загрязнение воздуха, респираторная вирусная инфекция, паразитарные инфекции.
· Триггерами, или веществами непосредственно вызывающими обострение, служат аллергены, респираторная вирусная инфекция, физическая нагрузка, резкие запахи, холодный воздух, изменение погоды, эмоциональные стрессы.
IV. Причины обострений ХОБЛ и бронхиальной астмы
Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ (патогенные агенты) являются инфекция респираторного тракта и атмосферные поллютанты однако причину трети обострений идентифицировать не удается. Данные о роли бактериальной инфекции, которая, как полагают, является основной причиной обострений, противоречивы. Состояниями, которые могут имитировать обострения, являются пневмония, застойная сердечная недостаточность, пневмоторакс, выпот в плевральной полости, тромбоэмболия легочной артерии и аритмии.
Триггерами обострений бронхиальной астмы (сенсибилизирующие агенты) могут быть табачный дым, лекарственные препараты и различные продукты питания, профессиональные вредности, домашняя пыль, шерсть животных, перья и пух птиц, пыльца растений, а также уличная сырость.