Курсовая работа: Бронхообструктивный синдром на догоспитальном этапе

· отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля

· возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени

· непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами

· быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества

· легкая техника ингаляций

· препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах, небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах, что дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство

Методика ингаляции посредством небулайзера:

· открыть небулайзер

· перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона

· добавить физиологический раствор до нужного объема 2-3 мл

· собрать небулайзер, присоединить мундштук или лицевую маску

· выполнить ингаляцию до полного расходования раствора;

Для первичной санитарной обработки небулайзера необходимо его разобрать, промыть насадки теплой водой с детергентом и просушить.

XII. Лечение обострения ХОБЛ в домашних условиях

Лечение обострения ХОБЛ в домашних условиях включает в себя увеличение дозы и/или частоты проводящейся бронхолитической. Если до этого не применялись антихолинергические препараты, их включают в терапию до тех пор, пока состояние не улучшится. В более тяжелых случаях может назначаться высокодозная небулайзерная терапия в режиме по потребности в течение нескольких дней, если имеется соответствующий небулайзер. Однако после купирования острого эпизода длительное применение небулайзера для рутинной терапии не рекомендуется (схема 1).

Схема 1. Лечение приступа ХОБЛ в домашних условиях [GOLD, 2008]

XIII. Показания к госпитализации для обследования и лечения обострений ХОБЛ

? Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое

? Предшествующая обострению тяжелая ХОБЛ

? Возникновение новых клинических проявлений (цианоза, отеков)

? Невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами

· Серьезные сопутствующие заболевания

· Диагностическая неопределенность

· Впервые появившиеся аритмии

· Пожилой возраст

· Недостаточная помощь дома

Алгоритм догоспитальной фармакотерапии при обострении бронхиальной астмы представлен в таблице 3, а ежедневная терапия заболевания - в таблице 4.

Таблица 3. Алгоритм неотложной помощи при обострении бронхиальной астмы

* При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно введение эуфил- лина 2,4% раствора 10,0-20,0 мл внутривенно в течение 10 минут

** При неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возмож- но введение адреналина взрослым 0,1% - 0,5 мл (подкожно).

Таблица 4. Ежедневная базисная терапия бронхиальной астмы [Global Initiative for Asthma, 2006]

Согласно критериям эффективности лечения ответ на терапию считается:

· «хорошим», если состояние пациента стабильное, одышка и количество сухих хрипов в легких уменьшилась, пиковая скорость выдоха (ПСВ) увеличилась на 60 л/мин (у детей - на 12-15% от исходного)

· «неполным», если состояние пациента нестабильное, симптомы выражены в прежней степени, сохраняется плохая проводимость дыхания и нет прироста ПСВ

· «плохим», если симптомы выражены в прежней степени или нарастают, а ПСВ ухудшается

Показания к госпитализации для лечения обострений бронхиальной астмы:

· Среднетяжелое и тяжелое обострение

· Отсутствие ответа на бронходилатационную терапию

· Больные из группы риска смерти от бронхиальной астмы

· Угроза остановки дыхания

· Неблагоприятные бытовые условия

Первые действия, которые надо осуществить при помещении больного в стационар, - обеспечить его контролируемой оксигенотерапией и определить, является ли обострение жизнеугрожающим. Если оно является таковым, то больного немедленно госпитализируют в отделение интенсивной терапии. В других случаях пациент может получать терапию в отделении.

Контролируемая оксигенотерапия

Оксигенотерапия является краеугольным камнем в стационарном лечении больных с обострением ХОБЛ и БА. Достичь адекватного уровня оксигенации, т.е. РаО2 > 8 кПа (60 мм рт. ст.) или SaO2 > 90%, легко при неосложненном обострении, однако незаметно может возникнуть накопление СO2 при минимальных изменениях симптомов. Газы артериальной крови должны быть измерены через 30 минут после начала оксигенотерапии для того, чтобы убедиться в адекватной оксигенации без накопления СO2 (возникновения ацидоза).

Маски Вентури являются более приемлемыми устройствами для контролируемой подачи кислорода по сравнению с назальными канюлями, однако они чаще плохо переносятся больными.

Вентиляционное пособие

Основными целями вентиляционного пособия у больных с обострением ХОБЛ и БА являются снижение смертности и показателей болезненности, а также уменьшение симптомов болезни.

Вентиляционное пособие включает как неинвазивную вентиляцию с помощью приборов, создающих либо отрицательное, либо положительное давление, так и традиционную искусственную вентиляцию легких с помощью оро- или назотрахеальной трубки или через трахеостому.

Неинвазивная вентиляция легких повышает рН, уменьшает РаСO2,снижает интенсивность одышки в первые 4 часа лечения, а также сокращает срок госпитализации.

Более важным является то, что летальность (или частота интубации, если нет данных о летальности) снижается с помощью такого метода лечения. Однако неинвазивную вентиляцию легких можно применять не для всех больных.

Показания для неинвазивной вентиляции легких:

· Одышка от умеренной до тяжелой с использованием вспомогательных дыха- тельных мышц и парадоксальным движением живота

· Ацидоз от умеренного до тяжелого (pH ? 7,35) и гиперкапния (PaCO2 > 6 кПа)

· Частота дыхательных движений > 25 в минуту

Относительные противопоказания для неинвазивной вентиляции легких (может присутствовать любое из них):

· Остановка дыхания

· Сердечно-сосудистая нестабильность (гипотензия, аритмии, инфаркт миокар- да)

· Сонливость, неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персо- налом

· Высокий риск аспирации, вязкий или обильный бронхиальный секрет

· Недавняя лицевая или гастроэзофагеальная хирургическая операция

· Черепно-лицевая травма, некорригируемая назофарингеальная патология

· Ожоги

Больные, у которых, несмотря на агрессивную фармакологическую терапию, наблюдается нарастающая дыхательная недостаточность, а также жизнеугрожающие ацидотические изменения и/или нарушение ментальной функции, являются прямы- ми кандидатами для традиционной искусственной вентиляции легких.

Наиболее широко применяются три вентиляционных режима - вспомогательная контролируемая вентиляция, вентиляция с поддержкой давлением, вентиляция с поддержкой давлением в сочетании с интермиттирующей принудительной вентиляцией.

Показания для искусственной вентиляции легких:

· Тяжелая одышка с использованием вспомогательных дыхательных мышц

· Частота дыхательных движений > 35 в минуту

· Жизнеугрожающая гипоксемия (PaO2 < 5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.)

· Тяжелый ацидоз (pH < 7,25) и гиперкапния (PaCO2 > 8 кПа, или 60 мм рт. ст.)

· Остановка дыхания

· Сонливость, нарушенный ментальный статус

· Сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, СН)

· Другие осложнения (метаболические аномалии, сепсис, пневмония, тромбоэмболия легочных артерий, баротравма, массивный плевральный выпот)

· Неудача неинвазивной вентиляции легких или выполнения одного из критериев исключения

XIV. Типичные ошибки при лечении бронхообструкции на догоспитальном этапе:

В реальной клинической практике для купирования синдрома бронхиальной обструкции очень часто необоснованно назначаются лекарственные средства опасные к назначению в данной клинической ситуации, а именно:

· психотропные средства и, в частности, транквилизаторы в связи с возможностью угнетения дыхания за счет центрального миорелаксирующего действия

· наркотические анальгетики в связи с опасностью угнетения дыхательного центра

· антигистаминные средства не только малоэффективны, но и могут усугублять бронхообструкцию за счет повышения вязкости мокроты

· нестероидные противовоспалительные средства («аспириновая астма»)

· необходимо знать, что повторные инъекции эуфиллина, а также использование его после адекватной ингаляционной терапии в2-агонистами чревато развитием побочных эффектов (тахикардия, аритмии).

· одновременное использование эуфиллина и сердечных гликозидов в условиях гипоксемии противопоказано в связи с высоким риском развития нарушений сердечного ритма, в том числе желудочковых.

· неоправданно также широкое применение адреналина при бронхиальной астме - этот препарат показан для экстренного лечения анафилактического шока или ангионевротического отека, а при бронхиальной астме риск развития серьезных побочных эффектов превышает пользу

· антибиотики эффективны тогда, когда у больного с усилившейся одышкой и кашлем нарастает объем и гнойность отходящей мокроты. Выбор антибактериального препарата должен производиться в зависимости от чувствительности микроорганизмов, в первую очередь S. pneumoniae и H. influenzae.

XV. SMART

Глобальная инициатива по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma, GINA) предлагает новую концепцию: использования комбинации формотерола и будесонида в одном ингаляторе как в качестве средства базисной терапии, так для купирования симптомов бронхиальной астмы в режиме «по требованию». (SMART - Symbicort Maintenance and Reliever Therapy).

Общее число ингаляций препарата может быть достаточно большим, но не должно превышать восьми раз в сутки. Применение симбикорта по требованию согласно концепции SMART позволяет увеличить объем противовоспалительной терапии более, чем в 4 раза в ответ на самые первые признаки обострения. Терапевтическая концепция SMART возможна благодаря присутствию в одном ингаляторе комбинации из двух препаратов - ингаляционного ГКС будесонида, оказывающего противовоспалительное действие в дыхательных путях, и формотерола - уникального бронходилататора, действие которого наступает быстро и сохраняется достаточно долго.

По мнению экспертов GINA, SMART должна применяться в том случае, когда для достижения контроля над бронхообструкцией недостаточно применения ингаляционных глюкокортикостероидов.

Литература

1. Алексанян Л.А., Вёрткин А.Л., Тополянский А.В., «Справочник терапевта», Москва, 2008