При бронхиальной астме ограничение скорости воздушного потока часто обратимо полностью (как спонтанно, так и под влиянием лечения), в то время как при ХОБЛ полной обратимости не бывает и болезнь прогрессирует, если не прекращено воздействие патогенных агентов.
V. Клинические симптомы и инструментальные критерии бронхообструкции
Описание приступа бронхиальной астмы дал в 30-х годах XIX века Г. И. Сокольский: «Человек, страдающий астмой, только что заснувший, просыпается с чувством стеснения в груди. Состояние сие не состоит в боли, но кажется, будто какая- то тяжесть положена ему на грудь, будто давят его и душат внешней силой... Человек вскакивает с постели, ищет свежего воздуха. На лице его побледневшем выражается тоска и опасение от задушения... Явления сии, то увеличиваясь, то уменьшаясь, продолжаются до 3 или 4 часов утра, после чего спазм утихает и больной может вздохнуть глубоко. С облегчением он откашливается и усталый засыпает».
Обязательные вопросы при опросе пациента с предполагаемой бронхиальной обструкцией:
Выявить бронхообструкцию: «Что труднее сделать: вдохнуть или выдохнуть?» Выявление экспираторного характера одышки и наличие клинической симптоматики дыхательной недостаточности говорит о наличии бронхиальной обструкции в области мелких дыхательных путей, где имеется бронхоспазм, гиперсекреция слизи и отек слизистой, что свидетельствует о наличии у больного бронхообструктивного синдрома
? Выявить наличие ХОБЛ: «Возникали ли подобные приступы удушья когда- либо ранее и когда они появились впервые в жизни?», «Есть ли у Вас хронический кашель, хроническая одышка или хроническое отхождение мокроты?»,
«Есть ли у Вас профессиональные вредности?», «Курите ли Вы?». Отсутствие у взрослых пациентов в анамнезе подобной клинической симптоматики, отягощенного аллергологического анамнеза, длительного стажа курения и профессиональных вредностей позволяет исключить хроническую обструктивную болезнь легких и БА и заподозрить бронхообструкцию вызванную инородным телом, опухолью или отеком гортани, при которых выражены затруднения, как вдоха, так и выдоха
? Провести дифференциальный диагноз: «Есть ли у Вас аллергия?», «Бывает ли у Вас одышка в покое?», «В какое время чаще всего развиваются приступы?» Наличие повышенной чувствительности и сенсибилизации к той или иной группе, а подчас нескольким группам аллергенов, наличие одышки в покое, внезапность развития приступа удушья и возникновение его преимущественно в ночные часы позволяет на основании одного анамнеза предположить о на- личии у пациента именно бронхиальной астмы и отличить её от ХОБЛ.
? Оценить тяжесть болезни: «Если удушье возникло не в первый раз, а появляется периодически, то, как часто это происходит?»
? Оценить тяжесть обострения: «За последние две недели приходилось ли Вам просыпаться из-за затруднения дыхания ночью?» Ночные приступы удушья, а также эпизоды приступообразного кашля в утренние часы характерны для обострения бронхиальной астмы, а их частота и интенсивность позволяют судить о тяжести течения болезни.
? Скорректировать терапию: «Применяете ли Вы медикаменты для лечения данного состояния? Всегда ли присутствует эффект от их приема?» Сведе- ния о получаемой пациентом терапии, а также её действенности позволяют оказывающему неотложную медицинскую помощь врачу корректировать пе- речень медикаментов, их дозы, кратность и пути введения.
? Характерными клиническими проявлениями бронхиальной астмы являются одышка и удушье, а также появление кашля, свистящих хрипов и их исчезновение спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. Обострение бронхиальной астмы, требующее оказания неотложной помощи, может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Острый приступ удушья в основном, возникает внезапно, у некоторых больных вслед за определенными индивидуальными предвестниками (першение в горле, кожный зуд, заложенность носа, ринорея) в любое время суток, часто ночью, когда больной просыпается с ощущением стеснения в груди и острой нехваткой воз- духа. Пациент не в состоянии вытолкнуть воздух, переполняющий грудную клетку, и, чтобы усилить выдох, садится в постели, упираясь в нее или в колени спущенных с кровати ног выпрямленными руками, либо стоит, опираясь о стол или спинку стула.
Подобным вынужденным положением тела больной включает в акт дыхания не только основную, но и вспомогательную дыхательную мускулатуру плечевого пояса и груди. Лицо пациента в момент приступа цианотично, вены на шее набухшие. Уже на расстоянии слышны свистящие хрипы на фоне шумного затрудненного выдоха. Грудная клетка выглядит, словно застывшей, в положении максимального вдоха, с приподнятыми ребрами, увеличенным переднезадним размером, выбухающими надключичными ямками, расширенными межреберьями.
При аускультации выявляют резкое удлинение выдоха и обильные разнообразные (свистящие, грубые и музыкальные) хрипы. В завершении приступа с трудом отходит небольшое количество вязкой слизистой стекловидной мокроты.
VI. Осмотр и физикальное обследование пациента с бронхообструкцией
1. Оценить общее состояние
Тревожность, беспокойство, чувство «страха смерти» и нехватки воздуха
2. Осмотреть больного
Бледные кожные покровы, центральный диффузный серый «тёплый» цианоз, усиливающийся при приступе кашля, набухание шейных вен, вынужденное положение «ортопноэ», частое аритмичное поверхностное дыхание, бочкообразная грудная клетка, увеличение межреберных промежутков, выбухание надключичных областей, участие в дыхании дополнительной дыхательной мускулатуры
3. Провести общую термометрию
Наличие высокой (ремитирующей или гектической) лихорадки является симптомом гнойных воспалительных и септических процессов, и не свойственно для бронхиальной астмы, характеризующейся хроническим аллергическим воспалением в стенке бронхов, но возможен субфебрилитет
4. Оценить тяжесть дыхательной недостаточности
Тахипноэ, реже - брадипноэ, а также малопродуктивный кашель со стекловидной или слизистой мокротой
5. Оценить гемодинамику: исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт частоты сердечных сокращений и артериального давления.
Тахикардия, умеренная систолическая гипертензия, возможно появление парадоксального пульса, обусловленного выраженным снижением систолического АД и амплитуды пульсовых волн на вдохе, в результате чего пульс на периферических артериях на вдохе может полностью пропадать
6. Пальпация грудной клетки
Снижение эластичности грудной клетки, двустороннее ослабление голосового дрожания
7. Сравнительная и топографическая перкуссия легких
Коробочный звук, нижние границы легких опущены, верхние - приподняты
8. Аускультация лёгких
Жесткое дыхание, двусторонние, сухие, дискантовые, свистящие, жужжащие рас- сеянные хрипы, усиливающиеся или появляющиеся при форсированном выдохе, не изменяющиеся в зависимости от фазы дыхания, уменьшающиеся после кашля, двустороннее ослабление бронхофонии.
VII. Контроль над течением болезни
Скорость потока выдыхаемого воздуха зависит от степени обструкции сред- них и крупных бронхов [уровень доказательности А]. Для нарушений дыхания по обструктивному типу характерно уменьшение максимального объема воздуха, выдыхаемого при форсированном выдохе. Этот показатель измеряется в литрах за секунду времени, а единственным доступным, подручным прибором для его определения служит пикфлоуметр. Пикфлоуметрия - это метод, позволяющий на месте определять максимальный объем воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе. Для наглядности, простоты использования и эффективности контроля над состоянием просвета бронхов современные пикфлоуметры снабжены шкалой, разделенной на три сектора: красный, желтый и зеленый, отражающие выраженную и умеренную бронхообструкцию, а также отсутствие таковой соответственно.
Руководствуясь полученными результатами, врач, а иногда и сам пациент, принимает решение о тяжести очередного обострения и назначении адекватной терапии для его купирования.
Методика пикфлоуметрии
? При каждом измерении пациент должен занимать одинаковую позу (сидя или стоя), положение шеи нейтрально (шея не согнута)
? Установить стрелку на ноль
? Пикфлоуметр удерживается горизонтально при помощи двух рук, при этом избегать блокирования исходящего воздуха из пикфлоуметра
? Инструктировать пациента вздохнуть максимально глубоко
? Мундштук пикфлоуметра обхватывается губами и зубами, избегать закрывание отверстия мундштука языком
? С максимальной силой выдохнуть воздух, при этом важна сила выдоха, а не количество выдыхаемого воздуха
? Показания учитываются только на первой секунде
? Повторить эту процедуру трижды и выбрать максимальный показатель Результаты пикфлоуметрии, такие как процент снижения пиковой скорости выдоха (ПСВ) от нормальных величин или лучшего индивидуального показателя [уровень доказательности С] и степень тяжести бронхиальной астмы можно узнать из таблицы 2.
|
Степень тяжести Симптомы |
Легкая |
Средней тяжести |
Тяжелая |
Астматиче- ский статус |
|
|
ПСВ* (% от нормы или лучшего индивидуально- го показателя) |
> 80% |
50-70% |
? 50% |
? 30% |
|
|
Степень тяжести Симптомы |
Легкая |
Средней тяжести |
Тяжелая |
Астматиче- ский статус |
|
|
Частота приема брон- холитиков в последние 4-6 часов |
Не использовались или использовались низкие или средние дозы. Эффектив- ность недостаточная, возросла потреб- ность в их применении |
Использовались высокие до- зы. Терапия неэффективна |
|||
|
РаСО2 ** мм.рт.ст. |
35 |
35-45 |
40 |
||
|
SaO2** мм.рт.ст. |
95 |
90-95 |
90 |
Таблица 2. Критерии степени тяжести бронхиальной астмы
* ПСВ используется у взрослых и детей старше 5 лет
** в настоящее время определяется преимущественно в стационаре
VIII. Осложнения бронхообструктивного синдрома
Неправильное и несвоевременное лечение бронхообструкции приводит к ряду грозных легочных и внелегочных осложнений:
? Легочные (пневмоторакс, ателектаз, легочная недостаточность)
? Внелегочные (легочное сердце, сердечная недостаточность)
Длительно текущая хроническая обструктивная болезнь легких приводит к развитию хронического легочного сердца, одним из объективных признаков которого является изменения на ЭКГ:
? В большинстве случаев на фоне синусового ритма отмечаются признаки гипертрофии правого желудочка и предсердия
? Наиболее ранними изменениями ЭКГ, которые вначале могут быть преходящими и связанными с усугублением альвеолярной гипоксемии, являются поворот электрической оси сердца вправо более чем на 30° от исходного
? Нередко появляются отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях, депрессия сегмента ST в отведениях II, III и aVF, а также различная степень блокады правой ножки пучка Гиса
? Возможно увеличение зубца R в левых грудных отведениях по типу qR или rSR
? В более поздних стадиях отмечаются истинный поворот электрической оси сердца вправо от 90 до 180° и высокие зубцы R в правых грудных отведениях с отрицательными зубцами Т или без них.
Необходимо помнить, что данные изменения на ЭКГ в значительной степени маскируются вследствие опущения диафрагмы, увеличения передне-заднего размера грудной клетки и поворота более вертикально расположенного сердца таким образом, что правые предсердие и желудочек перемещаются кпереди, а верхушка сердца - кзади. В таких случаях единственным «классическим» электрокардиографическим признаком легочного сердца часто является P-pulmonale, которое при этом в боль- шей степени отражает изменение анатомического положения сердца, чем гипертрофию правого предсердия. Также необходимо знать, что появление глубоких зубцов Q вплоть до зубца QS в отведениях III и V3,4, напоминающее признаки рубцовых изменений после перенесенного инфаркта миокарда, также характерно для гипертрофии правых отделов сердца.
IX. Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования
В отличие от условий работы СМП и ее оснащенности в поликлинике должны быть возможности проведения спирометрии, определения дыхательных объемов больного, рентгеновского исследования органов грудной клетки, анализа перифери- ческой крови и исследование мокроты.
Так, во время приступа бронхиальной астмы пропорционально степени обструкции бронхов снижаются объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ), отражающие состояние крупных бронхов, а также мгновенная объемная скорость (МОС-25% и МОС-75%), демонстрирующая состояние мелких бронхов [уровень доказательности Д]. Своевременное проведение данного исследования позволяет поставить каждому больному точный диагноз и га- рантировать назначение адекватной и безопасной терапии бронхообструкции.