При рентгеновском исследовании органов грудной клетки возможно получить сведения о наличии инфекционных легочных осложнений, бронхоэктазов, эмфиземы легких, ателектаза.
В общем анализе крови может быть как незначительная, так и массивная эозинофилия (число эозинофилов 500-1000 мкл) и увеличение числа нейтрофилов. СОЭ, как правило, в норме.
В мокроте больного можно определить:
? Спирали Куршмана - беловато-прозрачные штопорообразно извитые трубчатые образования, представляющие собой «слепки» бронхиол, обнаруживаемые, как правило, в момент спазма бронхов
? Кристаллы Шарко-Лейдена - гладкие бесцветные кристаллы в форме октаэдров, которые состоят из белка, освобождающего при распаде эозинофилов, представ- ленных в большом количестве при аллергическом воспалении
? Большое количество эозинофилов (до 50-90% всех лейкоцитов)
X. Особенности диагностики бронхиальной астмы в различных возрастных и профессиональных группах
Астма детского возраста
Диагностика бронхиальной астмы у детей представляет чаще всего большие трудности, так как эпизоды свистящих хрипов и кашель - наиболее частые симптомы при детских болезнях. Помощь в постановке диагноза оказывает выяснение семейного анамнеза, атопического фона. Повторные приступы ночного кашля у практически здоровых детей, почти наверняка подтверждает диагноз бронхиальной астмы. У некоторых детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка. Для постановки диагноза необходимо исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с бронходилататором, спирометрический тест с физической нагрузкой, обязательное аллергообследование с определением общего и специфического IgЕ, постановка кожных проб.
Бронхиальная астма у пожилых людей
В пожилом возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой и, прежде всего ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности, а также функциональные методы исследования, включающие также регистрацию ЭКГ и проведение рентгенологического исследования, обычно проясняют картину. Для постановки диагноза необходима пикфлоуметрия с определением утренней и вечерней ПСВ в течение 2-3 недель, а также проведение ФВД с пробой с бронхолитиком.
Профессиональная бронхиальная астма
Известно, что многие химические соединения вызывают спазм бронхов, присутствуя в окружающей среде. Они варьируют от высокоактивных низкомолекулярных соединений, таких как изоцианаты, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения. Для постановки диагноза нужен четкий анамнез:
? отсутствие симптомов до начала работы
? подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места
Успешно подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов. Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента сохраняются и продолжают ухудшаться течение бронхиальной астмы. Поэтому очень важна ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия.
XI. Неотложная терапия
Тактика врача при лечении приступа бронхообструкции имеет несколько общих принципов.
1. При осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень тяжести обострения, определить ПСВ (при наличии пикфлоуметра)
2. При возможности ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами
3. По данным анамнеза уточнить ранее проводимое лечение:
· бронхоспазмолитические препараты, пути введения
· дозы и кратность назначения
· время последнего приема препаратов
· получение больным системных кортикостероидов и их дозировки
4. Исключить осложнения (пневмонию, ателектаз, пневмоторакс и т.д.)
5. Оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа
6. Оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД. Прирост ПСВ>15%).
Современное оказание помощи больным при обострении бронхиальной астмы и ХОБЛ подразумевает применение следующих групп лекарственных средств:
1. Селективные в2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол)
2. Холинолитические средства (ипратропиум бромид) и комбинированный препарат беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид)
3. Глюкокортикоиды
4. Метилксантины
Селективные в2-агонисты адренорецепторов короткого действия
· Сальбутамол (вентолин) - селективный агонист в2-адренорецепторов. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40-60 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия составляет 4-5 часов. Препарат применяется с помощью небулайзера: 1 небула объемом 2,5 мл содержит 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Одномоментно назначается 1-2 небулы (2,5 - 5,0 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут в течение часа. Кроме того, препарат используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (2,5 мг 1 вдох).
· Фенотерол - селективный агонист в2-адренорецепторов короткого действия. Бронхолитический эффект наступает через 3-4 минуты и достигает максимума действия к 45 минуте. Период полувыведения 3-4 часа, а продолжительность действия фенотерола составляет 5-6 часов. Препарат применяется с помощью небулайзера - по 0,5-1,5 мл раствора фенотерола в физиологическом растворе в течение 5-10 минут. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции той же дозы препарата каждые 20 минут. Кроме того, препарат ис- пользуется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (100 мкг 1-2 вдох).
Нужно помнить, что при применении в2-агонистов возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторное увеличение ЧСС, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия.
Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы, в старших возрастных группах и у детей. Относительные противопоказания к применению ингаляционных в2-агонистов - это тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к в2- агонистам [уровень доказательности А].
М-холинолитики
· Ипратропиума бромид (атровент) и Тиотропия бромид (спирива) - антихолинергические средства с очень низкой (не более 10%) биодоступностью, что обуславливает хорошую переносимость препаратов. Применяются в случае неэффективности в2-агонистов, как дополнительные средства с целью усиления их бронхолитического действия, а также при индивидуальной непереносимости в2-агонистов у больных с ХОБЛ. Применяются они ингаляционно: ипратропиума бромид поступает в бронхи через небулайзер в количестве 1-2 мл (0,25 - 0,5 мг вещества). При необходимости процедуру ингаляции повторяют через 30-40 минут. Другим способом введения являются дозированный аэрозольный ингалятор и спейсер в дозировке 40 мкг. Тиотропия бромид в количестве 1 капсулы применяют через ингалятор ХандиХалер. Одна капсула содержит 18 мкг тиотропия бромида
Комбинированные препараты
· Беродуал - комбинированный бронхоспазмолитический препарат, содержащий два бронхорасширяющих вещества (фенотерол и ипратропиума бромид). Одна доза беродуала содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида. Применяется с помощью небулайзера. Для купирования приступа бронхообструкции ингалируют 1-4 мл раствора беродуала в течение 5-10 ми- нут. Доза препарата разводится в физиологическом растворе. Если улучшение не наступает, проводят повторную ингаляцию через 20 минут. Кроме того, применяется с помощью дозированного аэрозольного ингалятора - по 1-2 вдоха однократно, при необходимости через 5 минут - еще 2 дозы, а последующую ингаляцию проводить не ранее, чем через 2 часа (фенотерол + ипратропиум бромид).
Ингаляционные глюкокортикостероиды
· Будесонид (пульмикорт) - суспензия для небулайзера в пластиковых контейнерах по 2 мл (0,25-0,5 мг вещества). При биотрансформации в печени будесонид образует метаболиты с низкой глюкокортикостероидной активностью. Пульмикорт суспензию для небулайзера можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами сальбутамола и ипратропиума бромида. Взрослая доза для купирования приступа - 0,5 мг (2 мл), детская - 0,5 мг (1 мл) дважды через 30 минут
Системные глюкокортикостероиды
· Преднизолон является дегидрированным аналогом гидрокортизона и относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Период полувыведения 2-4 часа, продолжительность действия 18-36 часов. Вводится парентерально взрослым в дозе не менее 60 мг, детям - парентерально или внутрь 1- 2 мг/кг.
· Метилпреднизолон (метипред) - негалогеновое производное преднизолона, обладающее большей противовоспалительной (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона) и существенно меньшей минералокортикоидной активностью. Препарат характеризуется коротким, как и у преднизолона, периодом полувыведения, более слабой стимуляцией психики и аппетита.
Метилксантины бронхиальный астма лечение
· Теофиллин - показан к применению при бронхиальной астме с целью купирования приступа в случае отсутствия ингаляционных бронхолитических средств или как дополнительная терапия при тяжелой или жизнеугрожающей бронхообструкции. При оказании неотложной помощи препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6-7 часов. Период полувыведения у взрослых - 5-10 часов. Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7-13%) выделяются с мочой через почки. Для теофиллина характерна узкая терапевтическая широта, т.е. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Препарат не должен применяться при бронхиальной астме, как препарат первого ряда. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст замедляют метаболизм препарата и увеличивают опасность развития побочных эффектов, таких как: снижение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, кардиалгии, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение, тремор, судороги.
Небулайзерная терапия на догоспитальном этапе
Слово «небулайзер» происходит от латинского слова «nebula», что означает
«туман». Небулайзер - устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за короткий период времени (5-10 минут). Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха, что имеет существенное пре- имущество перед дозированными аэрозольными ингаляторами. Эффективность ингаляций зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов:
· количеством продуцируемого аэрозоля
· характеристикой частиц
· соотношением вдоха и выдоха
· анатомией и геометрией дыхательных путей
Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что оптимальными для попадания в дыхательные пути и, соответственно, рекомендуемыми к использованию являются аэрозоли с диаметром частиц 2-5 мкм. Более мелкие частицы (менее 0,8 мкм) попадают в альвеолы, где быстро всасываются или выдыхаются, не задерживаясь в дыхательных путях, не обеспечивая терапевтического эффекта.
Таким образом достигается более высокий терапевтический индекс лекарственных веществ, определяющий эффективность и безопасность проводимого лечения.
Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения:
· необходимость применения высоких доз препаратов
· целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути
· если имеют место осложнения при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ингаляционных кортикостероидов и других противовоспалительных средств
· у детей, особенно первых лет жизни
· тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха)
· предпочтение больного
Широко известно, что системные ГКС с успехом применяются для лечения обострений ХОБЛ и БА. Они сокращают время наступления ремиссии и помогают восстановить функцию легких более быстро. Возможность их применения должна рассматриваться при ОФВ1 < 50% от должного. Рекомендуется преднизолон в дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней. Однако, в одном из широкомасштабных исследований показано, что будесонид в ингаляционной форме через небулайзер может быть альтернативой таблетированным ГКС при лечении обострения, не сопровождающегося ацидозом.
Преимущества небулайзерной терапии: