Клиническая картина при отсутствии передних зубов у больных преобладают жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. При отсутствии жевательной группы зубов пациенты жалуются на нарушение акта жевания (надо учесть, что эта жалоба становится доминирующей лишь при отсутствии значительного числа зубов), чаще жалуются на неудобства при жевании, травмирование и болезненность слизистой оболочки десны. Нередки жалобы на эстетический недостаток в случае отсутствия премоляров на ВЧ. При сборе анамнестических данных необходимо установить причину удаления зубов, а также выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лечение, и если проводилось, то с помощью каких конструкций зубных протезов.
При отсутствии передних зубов на ВЧ может наблюдаться некоторое западение верхней губы. При отсутствии большого количества зубов часто отмечается западение мягких тканей щек и губ. Если отсутствуют зубы на обеих челюстях без сохранения антагонистов, возможно снижение высоты нижнего отдела лица.
Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы (функционирующая и нефункционирующая)
Группа зубов, лишенных антагонистов, образуют нефункционирующую группу, а где есть антогонисты функционирующая группа начинает осуществлять смешанную функцию, испытывая давление, необычное как по величине, так и по направлению. При этом передним зубам, предназначенным для откусывания пищи, а не для ее разжевывания, приходится воспринимать большую по величине и необычную по направлению для них нагрузку, к которой не приспособлен их пародонт, что может привести к функциональной перегрузке. Со временем режущие края передних зубов стираются, вместо них образуются жевательные площадки, что приводит к уменьшению высоты клинической коронки, а затем и к снижению высоты нижнего отдела лица. Это, в свою очередь, вызывает перестройку височно-нижнечелюстного сустава и функции жевательных мышц.
При малом количестве отсутствующих зубов функциональная перегрузка не ощущается, так как сохранившиеся зубы за счет резервных сил пародонта восполняют утраченную функцию. С увеличением числа отсутствующих зубов функционирование зубного ряда изменяется, перегрузка его увеличивается, что, в свою очередь, вызывает перестройку жевательного аппарата, его приспособление к новым условиям функционирования. При этом в периодонте наблюдаются усиление кровообращения, увеличение толщины и количества шарпеевских волокон, костные трабекулы становятся более прочными. Однако со временем резервные силы пародонта утрачиваются, зубы перестают справляться с воспринимаемой функциональной нагрузкой, развивается дистрофия опорных тканей зуба в результате нарушения кровообращения. В связи с этим появляется резорбция костной ткани в области стенок лунок зубов, расширяется периодонтальная щель, увеличивается подвижность зубов.
Смыкание зубов, при котором здоровый пародонт испытывает жевательное давление, превышающее пределы его функциональных возможностей, принято называть первичной травматической окклюзией.
Функциональной перегрузке при частичной потере зубов подвергаются в первую очередь зубы, удерживающие высоту нижнего отдела лица. При этом развивается воспалительный процесс, обнажаются шейки зуба и как следствие этого появляются боли во время приема горячей и холодной пищи.
Ко вторичному перемещению зубов следует отнести изменение их положения не только при дефектах зубных рядов, но и при пародонтозе, одонтогенных опухолях и функциональной перегрузке. Направления:
1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (одностороннее, двустороннее);
2) взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов;
3) дистальное или мезиальное перемещение верхних и нижних зубов;
4) наклон зубов в язычно-небном или щечном направлении;
5) поворот зуба вокруг оси;
6) комбинированное перемещение. Примером комбинированного перемещения является веерообразное расхождение зубов при пародонтозе.
Формы вертикального перемещения зубов. (Ильина-Маркосян, В.А.Пономарева)
1.Зубо-альвеолярное удлинение (вакантная гипертрофия) – соотношение вне и внутриальвеолярной части зуба не меняется. 2.Зубное перемещение с обнажением корня.
Кеннеди. К первому классу относят зубные ряды с двусторонними концевыми дефектами; ко второму - зубные ряды с односторонними концевыми дефектами; к третьему - с включенными дефектами в боковом отделе; к четвертому - с включенными дефектами переднего отдела зубной дуги.
Первые три класса имеют подклассы. Если в зубном ряду несколько изъянов, относящихся к разным классам, его относят к низшему по порядку классу.
Преимущество классификации Кеннеди - логичность и простота, позволяющие сразу представить вид дефекта и соответствующую ему конструкцию протеза. Данная классификация остается наиболее применяемой, проверенной на практике в течение долгого времени.
Однако классификация Кеннеди, как и другие анатомо-топографические классификации, не дает представления о функциональном состоянии зубных рядов.
Классификация зубных рядов с дефектами по Гаврилову (1966). Различают следующие типы дефектов зубных рядов: 1) концевые (одно и двусторонние), 2 включенные (боковые – односторонние, двусторонние и передние), 3комбинированные, 4челюсти с одиночно сохранившимися зубами
Для удержания съемных протезов на челюстях взаимодействуют три фактора. физический: адгезия (сцепление) и когезия (прилипаемость) двух хорошо отполированных поверхностей, смоченных жидкостью.
биологический или анатомическая ретенция. естественные анатомические образования челюстей:альвеолярные отростки, высокий куполообразный свод твердого неба, межзубные промежутки, безмышечные зоны в ретроальвеолярной области на нижней челюсти, альвеолярные бугорки, придесневая часть коронок зубов с поднутрениями.
механический. кламмерная и телескопическая системы.
Кламмерная система фиксации. Различают три вида укрепления съемных зубных протезов: точечное, линейное и плоскостное.
Точечная фиксация в качестве опоры используют один или два рядом стоящих зуба. Такая фиксация наименее надежна, т.к. устойчивость протеза во время функции может быть нарушена, а опорный зуб испытывает чрезмерные нагрузки в горизонтальной плоскости. Она применима в том случае, когда на челюсти имеется только один или два рядом стоящих зуба.
При линейном укреплении используют два зуба, находящихся на некотором удалении друг от друга. целесообразнее точечного. возможно несколько вариантов линейного укрепления в зависимости от положения кламмерной линии. Кламмерная линия - воображаемая линия, соединяющая опорные зубы, на которых фиксируется протез. Она представляет собой ось возможного вращения протеза и может иметь различные направления: сагиттальное, трансверзальное и диагональное.
Диагональная кламмерная линия разделяет протез на две почти равные части по диагонали, что является наиболее удобным для расположения кламмеров в протезе верхней челюсти. Такое расположение кламмеров противодействует отвисанию дистального отдела базиса съемных зубных протезов верхней челюсти и приподниманию протеза нижней челюсти мышцами языка.
Расположение кламмеров в протезе НЧ наиболее целесообразно по трансверзальной кламмерной линии, т.к. в этом случае опорные зубы предохраняются от расшатывания при рычагообразных движениях протеза. Сагиттальное расположение кламмерной линии, при котором базис протеза расположен по одну сторону, наименее выгодно с точки зрения статики съемных зубных протезов, т.к. фиксируется только одна половина протеза, а противоположная легко приподнимается (или сбрасывается, отвисает на верхней челюсти) под действием мышц языка и щек (собственной массы съемного зубного протеза верхней челюсти). Такой вид фиксации используется в тех случаях, когда опорой могут служить только один-два зуба на одной стороне челюсти, и как точечная фиксация при отсутствии других возможностей.
Если протез имеет три и более кламмеров, то кламмерные линии, пересекаясь, образуют геометрические фигуры. Эта система крепления именуется плоскостной. Ее следует признать более рациональной, т.к. ее применение исключает вращение протеза. Данная система используется при изготовлении частичных съемных бюгельных протезов.
Телескопическая система фиксации. Эта система фиксации характеризуется наличием двух конструктивных элементов: опорного несъемного, фиксированного на зубах, и фиксирующего (съемного)- в съемном зубном протезе, соприкасающиеся поверхности которых точно совпадают по своей форме. За счет высокой точности этих поверхностей достигается хорошая фиксация и стабилизация протезов. Применение телескопических коронок, создающих одну степень свободы при фиксации и стабилизации, считается наиболее показанным при дефектах с одиночно стоящими зубами, сохранившими нормальную высоту.
Границы базиса протеза отмечает врач на рабочей гипсовой модели. При этом он должен учесть число сохранившихся зубов, особенности их расположения на челюсти, состояние зубов-антагонистов, меру давления последних на протез во время акта жевания, а также степень атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода твердого нёба и торуса, податливости слизистой оболочки ложа протеза, ее подвижности, порог болевой чувствительности, характер профессиональной деятельности пациента.
Границы базиса на ВЧ. На щечной и губной поверхности беззубого альвеолярного отростка по переходной складке (в нейтральной зоне – в месте перехода неподвижной слизистой в подвижную), обходя тяжи и уздечки. В переднем отделе при наличии зубов базис покрывает резцовые бугорки на толщину базисной пластинки 2 мм или прилегает к ним, но может иметь вырезку (глубокий прикус). Боковые зубы перекрывают с небной стороны на 2/3. ВЧ бугры всегда перекрывать. Дистальная граница не доходит до линии А на 1–2 мм. При наличии торуса его перекрывают базисом, предварительно изолировав на гипсовой модели челюсти оловянной или другой фольгой. В таких случаях на нёбной поверхности базиса образуется выемка. При короткой губе и хорошо развитом альвеолярном отростке передние зубы ставят на приточке. При длинной губе и выраженной атрофии альвеолярного отростка передние зубы ставят на искусственной десне.
Границы базиса протеза НЧ в области беззубых альвеолярных частей проходят на 0,5-1 мм выше наиболее глубокого места свода переходной складки, т.е. как можно ближе к нейтральной зоне. В местах прикрепления уздечек и щечно-альвеолярных тяжей базис должен иметь выемки. Степень перекрытия оставшихся естественных передних и боковых зубов нижней челюсти находится в пределах 2/3 высоты коронок. Граница базиса протеза с язычной стороны также проходит несколько выше переходной складки с выемкой для уздечки языка. Дистальная граница базиса при концевых изъянах должна проходить за слизистыми бугорками. В области внутренней косой линии с язычной стороны у некоторых больных наблюдается резко выраженный ее гребень, под которым располагается зона поднутрения в виде язычного кармана. При хорошо развитом альвеолярном отростке язычный край базиса в области внутренней косой линии может быть укорочен на 3-5 мм. У некоторых больных на язычной поверхности альвеолярного отростка соответственно проекции удаленных премоляров встречаются симметрично расположенные выступы округлой формы - экзостозы, мешающие наложению протеза. В зависимости от выраженности этих образований их удаляют хирургическим путем или в базисе протеза создают изоляционную камеру для предохранения покрывающей их слизистой оболочки от травмы.
Края протеза должны быть закругленными и не менее 2 мм в толщину.
Клинический этап: обследование больного, составление плана лечения. При необходимости - изготовление и фиксация несъемной части: вкладок, искусственных коронок, мостовидных протезов.
Клинический этап: снятие полных анатомических оттисков - основного и вспомогательного, определение границ протеза.
Лабораторный этап: изготовление гипсовых моделей, изготовление воскового базиса с прикусными валиками.
Клинический этап: определение и фиксация центрального соотношения челюстей, определение цвета, формы, материала искусственных зубов, выбор фиксирующих элементов
Лабораторный этап: гипсование моделей в артикулятор, постановка искусственных зубов на восковой базисе, размещение в базисе фиксирующих элементов.
Клинический этап: проверка постановки искусственных зубов на восковой базисе, проверка размещения фиксирующих элементов.
Лабораторный этап: завершающее моделирования базиса, замена воска на пластмассу, обработка, полировка протеза.
Клинический этап: примерка, фиксация, коррекция частичного съемного пластиночного протеза. Советы, рекомендации по уходу за протезом.