Материал: endokrinologia
620
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
СИНДРОМ ИСТОЩЕНИЯ ЯИЧНИКОВ
Синдром истощения яичников, или преждевременная недоста-
точность яичников, — симптомокомплекс, характеризующийся
вторичной аменореей, симптомами дефицита эстрогенов (при-
ливы, потливость и др.) и повышением уровня гонадотропинов
(ФСГ и ЛГ) у женщин в возрасте до 40 лет, имевших в прошлом
нормальные менструальную и генеративную функции.
Код МКБ-10
E28.3. Первичная яичниковая недостаточность.
Этиология и патогенез
Одна из причин — хромосомные аномалии, в частности, нали-
чие трех Х-хромосом. Установлено, что различные неблагоприят-
ные факторы как в антенатальном, так и в постнатальном периоде
(радиация, химические вещества, тератогенные ЛС, вирусы грип-
па, краснухи, паротита) могут привести к повреждению гонад и
замещению их соединительной тканью и апоптозу гормонально-
активных клеток фолликулов. Вероятно, на фоне неполноценного
генома любые экзогенные воздействия (инфекционные заболева-
ния, интоксикации, стрессы) могут способствовать развитию син-
дрома истощения яичников. В результате резкого прекращения
гормональной функции яичников по механизмам отрицательной
обратной связи повышается продукция гонадолиберина и, соот-
ветственно, гонадотропинов, поэтому данный вид аменореи от-
носится к гипергонадотропным.
Синдром истощения яичников может развиться после субто-
тальной резекции яичников по поводу цистаденомы, особенно
эндометриоидных кист яичников. Иногда при операциях по пово-
ду трубной беременности, консервативной миомэктомии и других
проводят неоправданную резекцию яичников в связи с их так назы-
ваемой кистозной дегенерацией. При этом снижается фолликуляр-
ный резерв яичников и впоследствии развивается их истощение.
Об этом следует помнить практическим врачам и производить
резекцию яичников строго по показаниям с максимальным сохра-
нением коры яичников, содержащей запас примордиальных фол-
ликулов.
Клиническая картина
Характеризуется типичными для постменопаузы вегетососу-
дистыми проявлениями — приливами, потливостью, слабостью,
головными болями и так далее с нарушением трудоспособности.
Возраст менархе своевременный, менструальная и генеративная
функции не нарушены длительное время. Заболевание начинается
с аменореи, редко ей предшествует период олигоменореи. Для таких
женщин ожирение нехарактерно. На фоне аменореи прогрессируют
атрофические процессы в молочных железах и половых органах.
621
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Диагностика
Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической
картины.
Лабораторные исследования
Решающая роль принадлежит значительному повышению
уровня гонадотропинов, особенно ФСГ, и резкому снижению
уровня эстрадиола. Пробы с гестагенами и кломифеном — отри-
цательные, эстрогенами и гестагенами — положительные.
Инструментальные исследования
При трансвагинальной эхографии яичники уменьшены в раз-
мерах, фолликулы отсутствуют, матка уменьшена, эндометрий
линейный.
Дифференциальная диагностика
Проводят с синдромом резистентных яичников и преждевре-
менной менопаузой — возрастным, физиологическим, генети-
чески детерминированным процессом. Климакс, как известно,
проходит с постепенным угасанием функции репродуктивной
системы. Завершение менструаций не свидетельствует о прекра-
щении гормональной функции яичников, которая продолжается
в постменопаузе достаточно длительное время. При синдроме ис-
тощения яичников гестагеновая проба отрицательная, тогда как
при преждевременной менопаузе может быть положительной.
При синдроме истощения яичников резко, без периода олигоме-
нореи прекращается не только менструальная, но и гормональная
функция яичников по типу кастрации; фолликулярный аппарат
яичников отсутствует, поэтому стимуляция овуляции неэффек-
тивна. Эти данные важны для практикующих врачей, поскольку
пациентки с синдромом истощения яичников часто обращаются
именно по поводу вторичного бесплодия.
Лечение
Лечение направлено на профилактику и терапию эстрогендефи-
цитных состояний: вегетососудистых нарушений, урогенитальных
расстройств, остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. С
этой целью проводят ЗГТ препаратами натуральных эстрогенов
до естественной менопаузы. Восстановление генеративной функ-
ции возможно путем ЭКО с донацией яйцеклетки.
СИНДРОМ ГИПЕРТОРМОЖЕНИЯ
ЯИЧНИКОВ
Эта форма вторичной аменореи характеризуется отсутствием
менструаций после длительного приема препаратов, тормозящих
гонадотропную функцию гипофиза. Синдром гиперторможения
яичников — ятрогенная патология.
622
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Код МКБ-10
E89.4. Нарушение функции яичников, возникшее после меди-
цинских процедур.
Этиология и патогенез
Торможение гонадотропной секреции после длительного ее
подавления эстроген-гестагенными препаратами КОК приводит к
развитию вторичной аменореи. Полагают, что синдром гипертор-
можения яичников после приема КОК развивается при генетиче-
ски обусловленной недостаточной секреции гипоталамического
рилизинг-гормона, а также при приеме препаратов II поколения:
КОК последнего поколения не обладают подобными эффектами.
Торможение гормональной функции яичников применяют с те-
рапевтической целью при лечении распространенного наружно-
го эндометриоза, перед оперативным удалением миомы матки
(ММ) больших размеров, при рецидивирующих гиперпластиче-
ских процессах эндометрия. Гиперторможение в подобных случаях
достигается подавлением функции гипоталамических структур и,
как следствие, гипофиза и яичников. Подавление гонадотропной
функции гипофиза может быть следствием химиотерапии, лучево-
го воздействия по поводу опухолей экстрагенитальной системы.
Клиническая картина
Характеризуется отсутствием менструаций без каких-либо ве-
гетососудистых проявлений, характерных для синдрома истоще-
ния яичников и преждевременной менопаузы.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, кли-
ники и определения гонадотропинов. Уровень гонадотропных
гормонов и эстрадиола в крови снижен (в пределах базальных
концентраций).
Анамнез
В анамнезе частота перенесенных ОРВИ выше, чем в популя-
ции, возраст менархе своевременный или поздний, возможны
нарушения менструального цикла по типу гипоменструального
синдрома.
Физикальное обследование
При гинекологическом исследовании — уменьшение размеров
матки, выраженная гипоэстрогения (сухость слизистых вульвы,
влагалища) не отмечается.
Инструментальные исследования
При УЗИ — уменьшение размеров матки, эндометрий не более
3–5 мм, размеры яичников соответствуют норме, фолликулярный
аппарат выражен по типу мультифолликулярных яичников.
623
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Лечение
Синдром гиперторможения яичников после приема КОК, как
правило, лечения не требует. Менструации восстанавливаются
через 3–4 мес самостоятельно. Эффективно применение кломи-
фена после менструальной реакции в ответ на пробу с гестагена-
ми. Кломифен назначают в дозе 100 мг с 5-го по 9-й день цикла
под контролем ультразвукового мониторинга фолликулогенеза.
СИНДРОМ ГЕРМАФРОДИТИЗМА
Нарушения половой дифференцировки — группа заболеваний
с высокой клинической вариабельностью и генетической гетеро-
генностью. Под термином « псевдогермафродитизм», или «лож-
ный гермафродитизм», подразумевают несоответствие строения
наружных половых органов гендерной принадлежности гонад.
Определения «мужской» и «женский» обозначают соответствую-
щую принадлежность половых желез, что одновременно отража-
ет и генетический пол. Патология, при которой индивидуум имеет
элементы овариальной и тестикулярной ткани, носит название
истинного гермафродитизма.
Установление формы нарушений половой дифференцировки
важно для прогноза и выбора метода лечения, включая соответ-
ствующую хирургическую коррекцию. При рождении ребенка с
интерсексуальными гениталиями для установления гражданского
пола обязательны кариотипирование и УЗИ органов малого таза с
определением половой принадлежности половых желез.
Код МКБ-10
Q56. Неопределенность пола и псевдогермафродитизм.
Классификация
Нарушения генитальной дифференцировки.
•
Женский псевдогермафродитизм (частичная вирилиза-
✧
ция, кариотип 46 XX).
Классическая форма врожденной дисфункции коры
–
надпочечника.
Экзогенная внутриутробная вирилизация плода (ан-
–
дрогенсекретирующие опухоли матери, прием препа-
ратов с андрогенной активностью).
Мужской псевдогермафродитизм (неадекватная вирили-
✧
зация, кариотип 46 XY).
Синдром тестикулярной феминизации (полная и не-
–
полная формы).
Дефицит 5
–
α
-редуктазы.
Дефекты биосинтеза тестостерона.
–
Нарушения дифференцировки гонад.
•
Истинный гермафродитизм (синдром двуполых гонад).
✧
624
Глава 16
•
Репродуктивная эндокринология
Синдром Тернера.
✧
Дисгенезия тестикул (смешанная и билатеральная фор-
✧
мы).
Чистая агенезия гонад (кариотип 46 XY или 46 XX).
✧
Клиническая картина
Ложный женский гермафродитизм
Наследование по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание
чаще связано с недостаточностью 21-гидроксилазы, реже 11-
гидроксилазы. Для всех вариантов характерны женский кариотип
46 XX, гонады женского пола (правильно сформированные яич-
ники). Наружные половые органы бисексуальны. Клинический
фенотип определяют по выраженности экспрессии мутантного
гена. Полная потеря активности 21-гидроксилазы (помимо син-
дрома вирилизации) приводит к выраженным электролитным на-
рушениям, вызванным дефицитом альдостерона (сольтеряющая
форма). Степень вирилизации гениталий варьирует от незначи-
тельной гипертрофии клитора до формирования наружных поло-
вых органов, близких к мужским, или приводит к формированию
узкого входа во влагалище. Недостаточность 11-гидроксилазы,
сопровождаемая гипернатриемией и гиперволемией, приводит к
развитию симптоматической АГ.
Ложный мужской гермафродитизм
Описан как синдром андрогенной нечувствительности — AIS
(
Androgen Insensitivity Syndrome
), это наиболее часто встречаемое
проявление ложного мужского гермафродитизма. Данная пато-
логия имеет X-сцепленный характер наследования. При синдроме
тестикулярной феминизации (вследствие мутации гена андро-
генного рецептора) возникает резистентность тканей-мишеней с
генетическим и гонадным мужским полом к андрогенам при до-
статочной чувствительности к эстрогенам. Для больных с синдро-
мом тестикулярной феминизации характерны:
кариотип 46 XY при женском фенотипе;
•
аплазия влагалища;
•
отсутствие или недостаточное развитие характерного ово-
•
лосения;
спонтанное развитие молочных желез;
•
первичная аменорея;
•
отсутствие матки и других производных мюллерова протока.
•
У пациентов с синдромом тестикулярной феминизации пра-
вильно сформированные яички могут быть расположены экстра-
абдоминально: в паховых каналах, больших половых губах или
даже в брюшной полости. Традиционно синдром тестикулярной
феминизации подразделяют на полную и неполную формы (в за-
висимости от степени чувствительности к андрогенам). Вариант
фенотипа, при котором наружные гениталии близки к нормаль-
ным мужским, носит название синдрома Райфенстайна.