Материал: endokrinologia

335

Глава 11  

•

  Ожирение и метаболический синдром

мендуемое потребление соли — 5–7 г в день. Необходимо также 
исключить из рациона овощные консервы, соленую рыбу, копче-
ности, бульонные кубики и супы быстрого приготовления. Па-
циентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуют 
включать в рацион продукты, богатые калием и магнием. Много 
калия содержится в картофеле, сливах, абрикосах, черной сморо-
дине, сухофруктах. Для повышения содержания магния в рацион 
питания обязательно включают овсяную, гречневую, перловую, 
пшенную каши, приготовленные на обезжиренном молоке или 
воде. Пациентам с нарушениями углеводного обмена рекоменду-
ют исключить из рациона легкоусвояемые продукты (конфеты, 
сахар, соки и другие сладости).

Все изменения в питании вводят постепенно и четко согласуют 

с пациентом. Рекомендации будут им выполнены, если они кон-
кретны, немногочисленны, просты и доступны в выполнении, не 
содержат строгих запретов и ограничений.

Эффективность участия пациента в лечении зависит от моти-

вации и навыков самоконтроля, поэтому поведенческая терапия 
(обучение) — неотъемлемая часть лечения ожирения. Обучение 
проводят по структурированной программе для больных ожире-
нием индивидуально или в группах. Обязательной составляющей 
терапии является увеличение физической активности. Преду-
смотрено включение аэробных физических упражнений как для 
снижения массы тела, так и для его поддержания. Всем больным 
рекомендуют быструю ходьбу не менее 40 минут в день, пульс во 
время нагрузки должен быть 100–120 в минуту, при появлении 
одышки темп ходьбы замедляют.

Медикаментозное лечение

Показано при неэффективности немедикаментозных методов 

лечения — снижении массы тела менее чем на 5% в течение 3 мес 
лечения.

ЛС, снижающие массу тела, не назначают детям, беременным и 

в период лактации, больным старше 65 лет. Для лечения ожире-
ния используют сибутрамин

*

 и орлистат (см. главу 4).

Орлистат применяют по 1 капсуле с основными приемами пищи 

не более 3 раз в день. Длительность приема — не менее 3 мес. До-
казана безопасность его применения в течение 4 лет.

Сибутрамин назначают по 1 капсуле в первую половину дня. 

Длительность приема — не менее 3 месяцев. Доказана безопас-
ность применения в течение 2 лет.

Хирургическое лечение

Показано пациентам с морбидным ожирением (ИМТ >40) при 

неэффективности консервативных методов лечения.

Применяют следующие виды хирургических вмешательств: 

эндоскопическую установку внутрижелудочных баллонов, 

*

 В связи с результатами исследования SCOUT в 2010 г. сибутрамин ото-

зван фирмой «Эббот» с рынков Европы и США. (

Примеч. ред.

)

336

Глава 11  

•

  Ожирение и метаболический синдром

шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунти-
рование), рестриктивные операции, связанные с уменьшением 
объема желудочного резервуара (вертикальную, горизонтальную 
гастропластику, бандажирование желудка), и комбинированные 
вмешательства (желудочное, билиопанкреатическое шунтирова-
ние).

После оперативного лечения пациенты нуждаются в замести-

тельной терапии препаратами железа, кальция, показан прием 
поливитаминов.

Корригирующие операции — абдоминопластика, липосак-

ция — возможны лишь после стабилизации массы тела.

Информация для пациента

Худейте медленно, оптимальная скорость потери массы 

• 

тела — 0,5–1 кг в неделю. Снизив массу тела, постарайтесь 
ее удержать.
Перед тем как что-то съесть, задумайтесь, голодны ли Вы. 

• 

Это поможет контролировать прием пищи и, следовательно, 
избежать бессознательного переедания.
Постепенно исключайте из рациона продукты, от которых 

• 

Вы поправляетесь. Постарайтесь найти им замену.
Ешьте медленно, тщательно пережевывая пищу.

• 

Никогда не бойтесь оставить еду на тарелке, если ее оказа-

• 

лось больше, чем нужно. В следующий же раз накладывайте 
ровно столько, сколько необходимо.
Никогда не обещайте себе еду в награду. Не ешьте, чтобы 

• 

себя подбодрить, утешить, поднять настроение. Эту при-
вычку легко приобрести, но избавиться от нее трудно.
Не пробуйте пищу, когда готовите, — от этого толстеют.

• 

Не ходите в магазин голодными! Покупайте продукты по 

• 

ранее составленному списку.
Когда почувствуете невыносимый голод, съешьте что-

• 

нибудь низкокалорийное, например яблоко, или выпейте 
чай с лимоном, а еще лучше — стакан воды.
Контролируйте себя в гостях, на приемах, во время отдыха.

• 

Планируйте с вечера, чем Вы будете питаться на следующий 

• 

день.
Покупайте постное мясо. Убирайте видимый жир с мяса и 

• 

кожу птицы.
Сократите, а по возможности исключите потребление коп-

• 

ченого мяса, бекона, салями и других колбасных изделий. 
Ешьте мясные продукты только один раз в день. Устраивай-
те вегетарианские дни 2–3 раза в неделю.
Используйте минимум масла при приготовлении, даже рас-

• 

тительного.
Для приготовления пищи пользуйтесь грилем, пароварка-

• 

ми, микроволновой печью.
Будьте осторожны со скрытыми жирами в сыре, кокосе, аво-

• 

кадо, выпечке, печенье, колбасных изделиях.

337

Глава 11  

•

  Ожирение и метаболический синдром

По возможности исключите из рациона майонез или заме-

• 

ните его 10% сметаной.
Включайте в рацион питания обезжиренные молочные про-

• 

дукты.
Ешьте овощи 3–4 раза в день в сыром и приготовленном 

• 

виде, минимум 300–400 г. Каждый прием пищи начинайте с 
овощного салата. В свою порцию салата добавляйте только 
1 чайную ложку растительного масла.
Не забывайте включать в рацион фрукты, но не более 2–

• 

3 штук в день.
Не отказывайтесь от хлеба грубого помола, макарон, круп; 

• 

за один раз можно съесть 1 кусок хлеба, 4–6 столовых ложек 
отварной крупы или макарон.
По возможности избегайте сладкого.

• 

Утоляйте жажду водой, а не фруктовыми соками или слад-

• 

ким чаем. Лучше есть натуральные фрукты и овощи, чем 
пить соки, лишенные клетчатки. Разбавляйте фруктовые 
соки содовой или минеральной водой.

338

Глава 12  

•

  Болезни щитовидной железы

Глава 12

Болезни щитовидной 
железы

СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА

Клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом 

тиреоидных гормонов.

Классификация и этиология

См. табл. 12-1.

Первичный (тиреогенный) гипотиреоз

Разрушение или недостаток функционально активной ткани 

• 

ЩЖ:

хронический АИТ;

✧

оперативное удаление ЩЖ;

✧

терапия радиоактивным 

✧

131

I;

транзиторный гипотиреоз при подостром, послеродовом 

✧

и «молчащем» (безболевом) тиреоидите;
агенезия и дисгенезия ЩЖ.

✧

Нарушение синтеза тиреоидных гормонов:

• 

врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов;

✧

тяжелый дефицит или избыток йода;

✧

медикаметозные и токсические воздействия (тиреостати-

✧

ческие препараты, литий, перхлорат и др.).

Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и 

третичный) гипотиреоз

Разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ 

• 

и/или тиролиберин:

опухоли гипоталамо-гипофизарной области;

✧

травматическое или лучевое повреждение (хирургиче-

✧

ские операции, протонотерапия);
сосудистые нарушения (ишемические или геморрагиче-

✧

ские повреждения, аневризма внутренней сонной арте-
рии);
инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, 

✧

туберкулез, гистиоцитоз);
хронический лимфоцитарный гипофизит;

✧

врожденные нарушения (гипоплазия гипофиза, септооп-

✧

тическая дисплазия).

339

Глава 12  

•

  Болезни щитовидной железы

Нарушение синтеза ТТГ и/или тиролиберина:

• 

мутации, затрагивающие синтез рецептора тиролибери-

✧

на, 

β

-субъединицы ТТГ, ген 

Pit-1

;

медикаметозные и токсические воздействия (дофамин, 

✧

глюкокортикоиды).

Наиболее частые причины гипотиреоза — хронический АИТ и 

оперативные вмешательства на ЩЖ или терапия радиоактивным 

131

I

по поводу различных форм зоба.

Таблица 12-1.

 Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести

Степень тяжести

Лабораторные 

изменения

Клиническая картина

Субклинический

ТТГ повышен, 
свободный Т

4

в норме

Бессимптомное течение или только 
неспецифические симптомы

Манифестный

ТТГ повышен, 
свободный Т

4

снижен

Присутствуют характерные симптомы 
гипотиреоза, возможно и бессимптомное 
течение

Осложненный

Развернутая клиническая картина 
гипотиреоза. Отмечают тяжелые осложнения: 
полисерозит, сердечную недостаточность, 
кретинизм, микседематозную кому и др.

Клиническая картина

Классическую клиническую картину гипотиреоза описывают 

с помощью следующих терминов: «апатичный», «замедленный», 
«заторможенный», «маскообразный», «грузный», «тяжелый», 
«вялый», «бесстрастный», «депрессивный». Лица пациентов одут-
ловаты и амимичны, имеют бледно-желтушный оттенок, узкие 
глазные щели, мягкие ткани лица укрупнены. Для тяжелого гипо-
тиреоза характерно замедление речи. Отечность слизистой гортани 
проявляется низким или хриплым тембром голоса. Сбивчивую, за-
медленную речь при гипотиреозе иногда сравнивают с речью пья-
ного. Классически при гипотиреозе описывают отечность языка, на 
котором можно увидеть отпечатки зубов. Отечность слизистой ев-
стахиевой трубы может проявиться некоторым снижением слуха, 
на что сами пациенты редко обращают внимание.

Для гипотиреоза характерен эпидермальный  синдром — по-

редение волос на голове, при этом волосы сухие, ломкие, могут 
обильно выпадать при обычном причесывании. Возможно по-
редение бровей и ресниц. Брови начинают редеть и выпадать с 
латерального края — симптом  королевы Анны. У мужчин при ги-
потиреозе отмечают замедление роста и поредение бороды и усов. 
Иногда наблюдают  гиперкератоз кожи локтей — симптом  Бэра.

Проявления обменно-гипотермического синдрома — жалобы 

на зябкость, что связано как с общим снижением уровня обмена 
веществ, так и с периферической вазоконстрикцией. Нарушение 
метаболизма липидов сопровождается повышением уровня три-
глицеридов, ЛПНП.