Материал: endokrinologia

350

Глава 12  

•

  Болезни щитовидной железы

Молодой возраст (20–40 лет)

Возрастная группа старше 45–50 лет

Короткий анамнез

Длительный анамнез эутиреоидного зоба

Клинически явная ЭОП в 50% случаев

Не бывает ЭОП, хотя могут отмечаться 
глазные симптомы тиреотоксикоза

Часто манифестная клиническая 
картина

Часто олиго- и моносимптомное течение

В большинстве случаев выделяются 
антитела к ткани ЩЖ (наиболее 
чувствительные и специфичные 
антитела к рецептору ТТГ)

Антитела к ткани ЩЖ, как правило, 
отсутствуют

Диффузное усиление захвата 

99m

Тс при 

сцинтиграфии ЩЖ

«Горячие» узлы или чередование 
зон повышенного или пониженного 
накопления 

99m

Тс

Стойкая ремиссия после 
консервативной терапии у 30–40% 
пациентов

Тиреостатическая терапия только купирует 
тиреотоксикоз на время приема препаратов, 
бесперспективна для стойкой ремиссии

Анамнез

У пожилых пациентов симптомы тиреотоксикоза выраже-

ны слабо. Наиболее частые клинические проявления: снижение 
массы тела, учащенное сердцебиение и слабость. У 20% больных 
тиреотоксикоз манифестирует впервые возникшим пароксизмом 
мерцательной аритмии.

Симптомы, характерные для подострого тиреоидита, возника-

ют через 5–6 нед после перенесенной инфекции. Наблюдают от-
четливую сезонность заболевания (осень–зима).

Необходимо уточнить, принимал ли пациент препараты йода 

в любом виде (йодсодержащие витамины, пищевые добавки, 
раствор Люголя, йодсодержащие антиаритмические препараты, 
рентгенографические исследования с введением йодсодержащих 
контрастных веществ и т.д.).

Физикальное обследование

Пальпация щитовидной железы

При болезни Грейвса–Базедова ЩЖ, как правило, диффузно 

увеличена, умеренной плотности, безболезненная, подвижная. 
При наложении на нее фонендоскопа может прослушиваться си-
столический шум, что вызвано значительным усилением кровос-
набжения органа.

При функциональной автономии ЩЖ при пальпации выявля-

ют узловые образования.

Для подострого тиреоидита характерна плотная, резко болез-

ненная ЩЖ. В зависимости от распространения воспалительного 
процесса болезненность может быть локальной или диффузной.

Лабораторные исследования

Гормональное исследование:

повышение концентрации свободных Т

• 

4

, Т

3

;

подавление продукции ТТГ (кроме ТТГ-продуцирующей 

• 

аденомы гипофиза).

Окончание табл. 12-4

351

Глава 12  

•

  Болезни щитовидной железы

Повышенное содержание антител к тиреопероксидазе, рецеп-

тору ТТГ (болезнь Грейвса–Базедова).

Клинический анализ крови:

нормоцитарная или железодефицитная анемия при дли-

• 

тельно текущем тиреотоксикозе — БГБ;
увеличение СОЭ (>50 мм/ч) при нормальном содержании 

• 

лейкоцитов и неизменной лейкоцитарной формуле — под-
острый тирео идит;
нормохромная нормоцитарная анемия — гипотиреоз.

• 

Биохимический анализ крови:

снижение концентрации холестерина и триглицеридов;

• 

повышение активности печеночных трансаминаз, ЩФ;

• 

гипергликемия;

• 

гиперкальциемия.

• 

Определение концентрации ХГЧ — при подозрении на s

truma 

ovarii

, трофобластический тиреотоксикоз.

Инструментальные исследования

УЗИ щитовидной железы:

при болезни Грейвса–Базедова — диффузное увеличение 

• 

ЩЖ, структура гипоэхогенна, значительное усиление кро-
вотока в ткани;
при функциональной автономии ЩЖ — одно или несколько 

• 

узловых образований;
при подостром тиреоидите — увеличение ЩЖ, облаковид-

• 

ные зоны пониженной эхогенности в одной или обеих до-
лях, возможна миграция этих зон.

Сцинтиграфия ЩЖ с 

99m

Тс:

при болезни Грейвса–Базедова — диффузное усиление за-

• 

хвата изотопа железой (

131

I и 

99m

Tс);

при функциональной автономии ЩЖ — «горячие» узлы 

• 

или чередование зон повышенного или пониженного нако-
пления 

99m

Тс в случае диссеминированной функциональной 

автономии;
при деструктивном тиреотоксикозе — снижение захвата 

• 

99m

Тс.

Пункционная биопсия ЩЖ

 — при узловых образованиях 

более 1 см в диаметре показана ТАБ под контролем УЗИ для ис-
ключения РЩЖ.

ЭКГ

 — отмечают учащение сердечных сокращений, наблюда-

ют высокие заостренные зубцы 

Р

 и 

Т

, в осложненных случаях — 

мерцание предсердий, экстрасистолию, депрессию сегмента 

ST

, 

отрицательный зубец 

Т

. У 

1

/

3

 больных выявляют признаки гипер-

трофии левого желудочка функционального характера, исчезаю-
щие после устранения тиреотоксикоза.

Рентгенография

 загрудинного пространства с контрастиро-

ванным пищеводом — при наличии у пациента узла больших раз-
меров, вызывающего симптомы компрессии трахеи и пищевода.

УЗИ органов малого таза

 — при подозрении на s

truma ovarii

, 

трофобластический тиреотоксикоз.

352

Глава 12  

•

  Болезни щитовидной железы

МРТ гипоталамо-гипофизарной области с контрастиро-

ванием 

— при подозрении на ТТГ-секретирующую аденому ги-

пофиза.

Лечение

Лечение болезни Грейвса–Базедова подробно рассмотрено в 

одноименном разделе.

Лечение функциональной автономии (многоузловой и узловой 

токсический зоб) подразумевает хирургическое удаление ЩЖ 
или ее деструкцию с помощью радиоактивного 

131

I.

Операция показана:

при функциональной автономии с объемом автономной 

• 

ткани более 3 см в диаметре;
больших размерах зоба, обструкции дыхательных путей или 

• 

сдавлении других органов;
сочетании «горячих» и «холодных» узлов по данным сцин-

• 

тиграфии.

В остальных случаях, а также при противопоказаниях к опера-

ции рекомендуют терапию радиоактивным 

131

I.

Лечение деструктивного тиреотоксикоза (подострый, после-

родовой тиреоидит, цитокининдуцированные тиреопатии), как 
правило, не требует применения тионамидов, так как это со-
стояние не сопровождается гиперпродукцией тиреоидных гор-
монов. Для устранения симптомов тиреотоксикоза назначают 

β

-адреноблокаторы (пропранолол по 20–40 мг 3–4 раза в сутки).

Лечение подострого тиреоидита см. в разделе «Подострый ти-

реоидит».

При пузырном заносе или хорионкарциноме применяют опе-

ративное лечение первого и химиотерапию второй, тиреостатики 
не используют.

Лучший метод лечения ТТГ-продуцирующих аденом гипофи-

за — транссфеноидальная операция с последующей лучевой тера-
пией или без нее.

Struma ovarii

 требует хирургического лечения яичников.

Для лечения ятрогенного тиреотоксикоза с острой передози-

ровкой левотироксина натрия применяют лаваж желудка с древес-
ным углем и секвестрантами жирных кислот, препятствующими 
всасыванию тиреоидных гормонов. В тяжелых случаях проводят 
плазмаферез или диализ.

Беременность и синдром тиреотоксикоза

При физиологическом течении беременности на ранних сроках 

у трети пациенток отмечают снижение концентрации ТТГ, иногда 
ниже нормативных значений, при этом концентрация свободно-
го Т

4

 сохраняется в норме.

В случае, когда синдром тиреотоксикоза выявлен у беремен-

ной, необходимо проводить дифференциальную диагностику 
между дебютом БГБ и гестационным тиреотоксикозом.

При постановке диагноза БГБ основываются на снижении 

уровня ТТГ, повышении свободных фракций Т

3

 и Т

4

, повыше-

353

Глава 12  

•

  Болезни щитовидной железы

нии содержания классических и неклассических антител к ЩЖ. 
Для лечения БГБ во время беременности применяют небольшие 
дозы пропилтиоурацила (до 200 мг/сут). Используют только схе-
му «блокируй» (назначение тиреостатиков без подключения ле-
вотироксина натрия); целевой критерий лечения — достижение 
и поддержание концентрации свободного Т

4

 на верхней границе 

нормальных значений.

Вследствие действия беременности как фактора иммуносу-

прессии возможна ремиссия диффузного токсического зоба ко 
II–III триместру, что позволяет иногда временно отменить тирео-
статическую терапию, однако после родов развивается БГБ.

Тиреотоксикоз плода можно заподозрить на сроке более 22 нед 

беременности, когда частота сердечных сокращений плода пре-
вышает 160 в минуту.

Лечение радиоактивным йодом во время беременности проти-

вопоказано, а хирургическое вмешательство выполняют в исклю-
чительных случаях при невозможности медикаментозной терапии, 
тяжелой лекарственной аллергии, очень большом зобе, сочетании 
с РЩЖ или необходимости использования больших доз тионами-
дов для поддержания эутиреоза. Наиболее безопасный срок для 
субтотальной резекции ЩЖ — II триместр беременности.

Гестационный тиреотоксикоз

 чаще развивается при много-

плодной беременности, клинически сопровождается выражен-
ным токсикозом первой половины беременности (тошнотой, 
иногда неукротимой рвотой — 

hyperemesis gravidarum

). На ранних 

сроках беременности отмечают снижение содержания ТТГ в со-
четании с повышением концентрации свободного Т

4

, содержание 

ХГЧ обычно более 100 000 ЕД/л, проявления ЭОП и антитела к 
рецептору ТТГ отсутствуют. Признаки ГТТ спонтанно регресси-
руют в течение 2 мес, лечения тиреостатиками не требуется; про-
гноз беременности не ухудшается, и в послеродовом периоде БГБ 
не развивается.

СИНДРОМ УЗЛОВОГО ЗОБА

Узловой (многоузловой) зоб — собирательное клиническое 

понятие, включающее все очаговые образования ЩЖ, имеющие 
капсулу, определяемые при пальпации или с помощью любого ме-
тода визуализации, характеризующиеся различными морфологи-
ческими признаками.

Классификация

Клиническое понятие «узловой зоб» объединяет следующие 

нозологические формы.

Узловой коллоидный зоб.

• 

Фолликулярная аденома.

• 

Гипертрофическая форма АИТ с образованием ложных 

• 

узлов.

354

Глава 12  

•

  Болезни щитовидной железы

Солитарная киста.

• 

Рак щитовидной железы.

• 

В зависимости от количества очаговых образований и их взаи-

моотношений с окружающими тканями выделяют следующие по-
нятия.

Солитарный 

• 

 узел — единственное инкапсулированное об-

разование в ЩЖ.
Многоузловой 

• 

 зоб — множественные инкапсулированные 

узловые образования в ЩЖ, не спаянные между собой.
Конгломератный узловой 

• 

 зоб — несколько инкапсулиро-

ванных образований в ЩЖ, спаянных друг с другом и фор-
мирующих конгломерат.
Диффузно-узловой (смешанный) 

• 

 зоб — узлы (узел) на фоне 

диффузного увеличения ЩЖ.

Классификация на основании пальпаторных данных (ВОЗ, 

2001 г.).

Степень 0 — зоба нет (объем каждой доли железы не превы-

• 

шает размеров дистальной фаланги большого пальца руки 
обследуемого).
Степень I — зоб можно пропальпировать, но его не видно 

• 

при нормальном положении шеи. К данной категории зоба 
относят узловые образования, не приводящие к увеличению 
ЩЖ.
Степень II — зоб четко виден при нормальном положении 

• 

шеи.

Клиническая картина

Пациенты, как правило, не предъявляют жалоб или их могут 

беспокоить проявления компрессионного синдрома при сдавле-
нии трахеи и пищевода в случаях расположения узлового зоба за 
грудиной и при узлах значительных размеров: нарушения дыха-
ния, глотания, развитие  пареза голосовых связок. При подъеме 
рук над головой появляются цианоз, отек лица, головокружение, 
а иногда обморок (симптом  Пембертона).

Спонтанное развитие болевого синдрома нередко связано с 

кровоизлиянием в узловое образование.

Этиология

Основной причиной узлового коллоидного зоба считают дефи-

цит йода.

 Киста ЩЖ — полостное образование в ткани железы, запол-

ненное кистозной жидкостью. Выделяют ложные и истинные ки-
сты. Истинная киста отличается от ложной наличием выстилки из 
фолликулярного эпителия. Кисты ЩЖ образуются в результате 
мелких кровоизлияний, дистрофии коллоидных узлов, гиперпла-
зии единичных фолликулов.

Этиологию РЩЖ см. в разделе «Рак щитовидной железы».