Материал: endokrinologia
450
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Таблица 13-8.
Генетические синдромы, ассоциированные с развитием СТГ-проду
ци-
рующих опухолей гипофиза
Синдромы
генетических
нарушений
Клинические проявления
Синдром МЭН 1
Первичный гиперпаратиреоз (97%), островковоклеточные
(80%) и опухоли аденогипофиза (54%). Описаны карциноидные
опухоли пищеварительного тракта, множественные лицевые
ангиофибромы, коллагеномы, подкожный и висцеральный
липоматоз, злокачественные меланомы, лейомиомы пищевода,
легких, прямой кишки, матки
Синдром Мак-
Кьюна–Олбрайта
ППС, костно-фиброзная дисплазия, локальная дермопатия
(появление на коже пятен цвета кофе с молоком), опухоль
гипофиза
Комплекс Карни
Смешанные (СТГ-пролактинсекретирующие) опухоли, миксома
сердца, пятнистая кожная пигментация, узелковая дисплазия
надпочечников, шванномы и т.д.
Изолированная
семейная
акромегалия
Регистрируют при выявлении в семье 2 и более случаев
акромегалии (гигантизма) при отсутствии признаков МЭН 1
или комплекса Карни. Отличается молодым возрастом дебюта
заболевания, доминирующим проявлением у мужчин и быстрым
ростом аденомы
Клиническая картина
Клиническая симптоматика акромегалии характеризуется, с
одной стороны, признаками компрессионного воздействия опу-
холевой массы на окружающие ткани (головной болью, сужением
полей зрения, гипопитуитаризмом, гидроцефалией, гипотала-
мическими расстройствами и т.д.), тогда как с другой — множе-
ственными проявлениями системных и обменных нарушений,
вызванных продолжительной гиперпродукцией СТГ и ИФР-1.
Акромегалия характеризуется прогрессирующим течени-
ем и при отсутствии адекватного лечения неуклонно приводит
к развитию системных и органных нарушений, существенно
снижающих качество жизни больных и приводящих к ранней
инвалидизации и преждевременной смерти. Как показывает
практика, характер клинического лечения акромегалии зависит
от возраста дебюта заболевания. Чем моложе возраст пациен-
та, тем выше функциональная активность опухоли и тем агрес-
сивнее осуществляется ее рост с выходом за пределы турецкого
седла, развитием зрительных и неврологических нарушений.
Напротив, если дебют заболевания возникает у лиц старше
50 лет, то опухолевый рост происходит гораздо медленнее и про-
является относительно невысокой гормональной активностью.
В этом случае ведущим негативным фактором является большая
продолжительность латентного периода, которая приводит к
формированию полиорганной недостаточности, негативно вли-
яющей на выживаемость пациентов. Эти особенности развития
патологического процесса необходимо учитывать при выборе
лечебной тактики.
451
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
Больные акромегалией предъявляют жалобы на измение
внешности, увеличение размеров кистей, стоп, головную боль,
избыточную потливость, мышечную слабость, онемение пальцев
рук и ног, нарушение прикуса, боли и уменьшение подвижности в
суставах, ухудшение зрения.
При осмотре выявляют характерное укрупнение черт лица за
счет увеличения надбровных дуг, скуловых костей, нижней челю-
сти ( прогнатизм), гипертрофии мягких тканей (носа, губ, ушей).
Отмечают прогрессирующий рост окружности головы, утолщение
пальцев (сигарообразные пальцы), увеличение размеров кистей
и стоп («ластообразные» кисти и стопы). Утолщение голосовых
связок и расширение воздушных пазух приводит к появлению ха-
рактерного низкого грубого голоса.
Кожа плотная, утолщенная, с глубокими складками, более вы-
раженными на волосистой части головы. В области складок и в
местах повышенного трения отмечают зоны гиперпигментации.
Нередко выявляют
гипертрихоз,
гирсутизм, жирную
себорею,
acne vulgaris, acanthosis nigricans
, повышенную влажность кожных
покровов (за счет избыточного образования сальных и потовых
желез).
Патогномонично увеличение клеточной массы всех внутрен-
них органов ( спланхномегалия). По мере развития заболевания
происходит поступательное замещение функционально активной
ткани на соединительную с развитием полиорганных склеротиче-
ских изменений (кардио-, пневмосклероза, цирроза печени, фи-
броза ПЖ и др.).
Первично возникающая гипертрофия мышечной ткани в по-
следующем сменяется развитием проксимальной миопатии.
Больных беспокоят слабость, снижение толерантности к физиче-
ским нагрузкам. Нередко выявляют деформацию позвоночника
по типу кифосколиоза с образованием остеофитов и появлением
радикулярных болей. Акромегалическая остеоартропатия прояв-
ляется дегенеративными изменениями, нарушением подвижно-
сти и дестабилизацией суставов.
Легочно-сердечная недостаточность развивается в результа-
те нарушения кровоснабжения и склерозирования гипертрофи-
рованных внутренних органов. Характерны эмфизема легких и
пневмосклероз. Вследствие разрастания челюстей и мягких тка-
ней языка и надгортанника у больных нередко возникают об-
структивные ночные апноэ, что в сочетании с прогрессирующей
деформацией позвоночника и поражением дыхательной мускула-
туры приводит к развитию хронической гипоксии и рестриктив-
ных легочных заболеваний.
Возникновению акромегалической
кардиомиопатии способ-
ствуют метаболические нарушения, микроангиопатия, гипоксия,
а также АГ. У больных формируется концентрическая гипертро-
фия миокарда, которая в последующем сменяется дилатационной
миокардиодистрофией с развитием прогрессирующей сердечной
452
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
недостаточности. Гипертрофия желудочков приводит к наруше-
нию ритма и проводимости, а также клапанным нарушениям,
которые сохраняются несмотря на ремиссию заболевания. Пора-
жение миокарда усугубляет присоединение атеросклероза коро-
нарных артерий с развитием хронической ишемии.
Развитие АГ у больных акромегалией обусловлено задержкой
натрия и воды в организме, снижением продукции предсердного
натрийуретического пептида, повышением сосудистого тонуса, а
также инсулинорезистентностью.
Поражение ЦНС и периферической нервной системы обуслов-
лено агрессивным ростом опухоли гипофиза и сдавлением пери-
ферических нервных стволов гиперплазированными и отечными
мягкими тканями и костными образованиями. Повышение вну-
тричерепного давления и/или компрессия диафрагмы турецкого
седла растущей опухолью обусловливает развитие головных бо-
лей, которые иногда носят упорный характер. Кроме того, невро-
логические нарушения проявляются:
потерей тактильной и болевой чувствительности пальцев
•
рук, развитием парестезий (в результате сдавления средин-
ного нерва в карпальном туннеле, а также сегментарной де-
миелинизации периферических нервов);
нарушением зрительных функций в связи с развитием хиаз-
•
мального синдрома, проявляющегося битемпоральной геми-
анопсией, прогрессирующим сужением полей зрения, отеком
и атрофией дисков ЗН;
появлением аносмии, диэнцефальной эпилепсии, лихорад-
•
ки, изменений пищевого поведения, режима сна и бодрство-
вания (в связи с опухолевой компрессией гипоталамуса и
вышележащих отделов ЦНС с нарушением гемо- и ликво-
родинамики);
поражением III–VI пары черепно-мозговых нервов с разви-
•
тием птоза, диплопии, дисфункции зрачков, офтальмопле-
гии, лицевой аналгезии, болезненности по ходу тройничного
нерва, снижения слуха.
Прорастание аденомы в третий желудочек может вызывать об-
структивную гидроцефалию и несахарный диабет. При поражении
височных долей наблюдают сложные парциальные припадки, при
вовлечении лобных долей — характерные изменения интеллекта и
личности, а при локализации опухоли в задней ямке — стволовые на-
рушения.
Изменения со стороны других желез внутренней секреции.
Диффузное (или узловое) увеличение ЩЖ, что связано с из-
•
бытком СТГ и повышением почечного клиренса для йода.
Иногда развивается вторичный гипотиреоз.
Вторичный
•
гипогонадизм проявляется у женщин наруше-
нием менструального цикла по типу олиго- и аменореи,
галактореей, бесплодием, а у мужчин — гинекомастией,
снижением либидо, эректильной дисфункцией. Причина —
453
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
недостаток продукции гонадотропинов или сопутствующая
гиперпролактинемия.
НТГ или манифестный СД, что связано с развитием инсули-
•
норезистентности и гиперинсулинемии в результате прямо-
го липолитического действия гормона роста.
Патология фосфорно-кальциевого обмена, проявляющаяся
•
гиперкальциурией (часто нефролитиазом) и повышением
уровня неорганического фосфора в сыворотке крови. По-
теря кальция с мочой компенсируется ускорением его вса-
сывания через ЖКТ благодаря повышению продукции ПТГ.
Описано сочетание акромегалии с третичным гиперпарати-
реозом и паратиреоидной аденомой.
Сочетанное пролиферативное и антиапоптотическое действие
СТГ и ИФР при акромегалии проявляется склонностью к раннему
развитию множественных доброкачественных или злокачествен-
ных пролиферативных процессов в организме. Распростра-
ненность рака ЩЖ и молочных желез и колоректального рака
намного превышает таковую в общей популяции.
Степени тяжести акромегалии
(критерии ВОЗ).
Легкая — больной способен переносить обычную физиче-
•
скую нагрузку или ограничен в выполнении тяжелой, но не
нуждается в госпитализации.
Средняя — больной способен обслуживать себя самостоя-
•
тельно, но не в состоянии выполнять какую-либо работу. Ак-
тивен 50% времени бодрствования.
Тяжелая — больной ограничен в возможности самообслу-
•
живания, осуществления какой-либо деятельности, нахо-
дится в положении сидя более 50% времени бодрствования
или соблюдает постельный режим.
Диагностика
Лабораторные исследования
Критерии для диагноза активной акромегалии:
базальная однократная концентрация СТГ более 0,4 нг/мл;
•
минимальная концентрация СТГ на фоне ОГТТ более 1 нг/мл
•
(>2,7 мЕД/л);
содержание ИФР в крови выше возрастных референсных
•
значений.
Обычно содержание СТГ определяют утром натощак путем
троекратного взятия порции крови с помощью катетера каждые
20 мин с последующим перемешиванием. Однократное опреде-
ление базального уровня гормона роста не представляет диагно-
стической ценности, поскольку многие стрессовые, физические и
метаболические факторы, а также особенность ритмической се-
креции СТГ могут приводить к получению ложных результатов.
Увеличение содержания в крови ИФР с учетом возрастной нор-
мы является практически достоверным интегральным критери-
ем, указывающим на гиперсекрецию СТГ и степень активности
454
Глава 13
•
Нейроэндокринные заболевания
акромегалии. Содержание ИФР-1 в крови повышается во время
беременности и снижается при плохо контролируемом СД, недо-
статочном питании, заболеваниях печени, почечной недостаточ-
ности.
Инструментальные исследования
С помощью
боковой краниографии
можно выявить уве-
личение размеров турецкого седла, локальный или тотальный
остеопороз его стенок, двухконтурность, истончение передних и
задних клиновидных отростков, утолщение костей свода черепа,
гиперостоз внутренней пластинки лобной кости ( эндокраниоз),
гиперпневматизацию придаточных пазух носа. Предпочтитель-
ным является использование
МРТ
головного мозга с гипо-
физом
с введением парамагнитных контрастирующих веществ
(гадопентетовой кислоты, гадодиамида), которые с разной скоро-
стью накапливаются в здоровой и опухолево-измененной ткани.
Возможность исследования в трех взаимно перпендикулярных
проекциях позволяет получить дополнительную информацию об
анатомо-топографических особенностях и изменениях в селляр-
ной области, что наряду с отсутствием лучевой нагрузки свиде-
тельствует о большей предпочтительности использования МРТ, в
том числе и при повторных исследованиях.
Офтальмологическое исследование
включает осмотр глаз-
ного дна и периметрию, что позволяет выявить хиазмальный
синдром и патологию дисков ЗН.
Важным является проведение ЭхоКГ и колоноскопии в целях
своевременного выявления признаков кардиомиопатии и исклю-
чения колоректального рака.
Дифференциальная диагностика
Акромегалию следует дифференцировать от акромегалоидных
состояний (пахидермопериостоза, болезни Педжета, синдрома
Мари–Бамбергера), при которых наблюдают сходные внешние
проявления при нормальной концентрации СТГ и ИФР-1 в кро-
ви и при отсутствии опухоли гипофиза.
Гигантизм дифференцируют от других форм ускоренно-
го роста, наблюдаемых в перинатальном (синдромы Сотоса,
Бекуита–Видемана) и постнатальном периодах жизни [семейная
(конституциональная) высокорослость, ППС, первичный или
вторичный гипогонадизм, синдромы Марфана и Пайла].
Лечение
Цели
Ликвидация (или блокирование) источника избыточной про-
дукции СТГ, снижение секреции СТГ и ИФР-1 до безопасного
уровня, максимально возможное устранение клинических сим-
птомов и признаков заболевания, повышение качества жизни
пациентов и профилактика рецедивов заболевания, скорейшее
достижение клинико-биохимической ремиссии.