Рентгенологическая диагностика должна начинаться с эзофагограммы. Эзофагограмма обеспечивает ценную информацию в выявлении больных с симптомами ГЭРБ, когда планируется операция, или когда симптомы не соответствуют тому, что предполагалось. Часто может быть обнаружен спонтанный рефлюкс по ходу исследования. Хотя рефлюкс может быть индуцирован у пациентов, кто не имеет болезни, однако выявление спонтанного рефлюкса поддерживает диагноз патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Истинная ценность исследования - это определение экстраэзофагеальной анатомии пищевода и проксимального отдела желудка. Представляется возможным выявить грыжу ПОД, определить ее размеры, что особенно полезно при планировании операции. Медиастинальное расположение желудочно-пищеводного перехода, который не смещается в брюшную полость в процессе исследования может требовать выполнения операции удлинения пищевода. Наличие пептической структуры должно подтверждаться 24-часовым рН-исследованием, особенно если это тесно связано с ГЭРБ. Другие анатомические нарушения, такие как дивертикул, опухоль, невыявленные параэзофагеальные грыжи могут быть обнаружены во время эзофаго- и гастрограмм.
Для повышения результативности рентгенодиагностики ГЭРБ необходимо применять провоцирующие пробы: натуживание, покашливание, компрессию живота, исследование в условиях пробы Вальсальвы, положения Тренделенбурга, наклоны вперед в вертикальном положении, подъем ног в горизонтальном положении и др. Увеличение диаметра кардиоэзофагеального перехода до 2,5 см при компрессии живота считается несомненным признаком рефлюкс-эзофагита с точностью до 80% (9, 24).
Другие методы исследования
При некоторых обстоятельствах могут быть полезны другие диагностические методы. Особенно если больной не может перенести назоэзофагеальную интубацию. Сцинтиграфическое исследование позволяет оценить пищеводный клиренс, моторные расстройства и гастроэзофагеальный рефлюкс (3). Расширение желудка в результате нарушения опорожнения его также может быть выявлено с помощью сцинтиграфии.
Некоторые пациенты имеют ларенгиальные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Ларингоскопия и и стробоскопическое исследование позволяет объективизировать экстраэзофагеальные признаки рефлюкса. Находка включает воспаление слизистой гортани, ненормальные мышечные сокращения и в тяжелых случаях субглоточные стенозы (15).
гастроэзофагеальный рефлюксный хирургический эндоскопический
Лечение
Большинство людей встречается с симптомами рефлюкса в течение своей жизни. Значительный процент занимается самолечением. Те, у кого нарастают симптомы, прибегают к помощи терапевта, а часть из них подвергаются хирургическому лечению.
Хирург, планируя операцию, должен соблюдать правило, которое гласит, что каждый человек имеет право на лечение с использованием менее агрессивного метода. В ряде случаев изменение жизненного стиля является безусловно полезным в плане профилактики гастроэзофагеального рефлюкса. Прекращение курения, снижение употребления кофеина, исключение приема большого объема пищи перед сном снижают риск транзиторных эпизодов релаксации НПС. Возвышенное положение головного конца кровати во время сна и исключение тесной сдавливающей одежды позволяет избежать повышения давления на зону гастроэзофагеального перехода, что снижает интенсивность симптомов ГЭРБ.
Медикаментозное лечение
При впервые выявленной ГЭРБ больному амбулаторно назначается консервативная терапия в виде 6-недельного курса кислото-супрессивной терапии. Большинство авторов согласны, что двойная доза ингибитора протонной помпы должна быть первоначальным подходом к медикаментозному лечению. Назначение этого подхода к использованию медикаментозной терапии может стать диагностическим инструментом (22). Если симптомы нарастают после курса медикаментозной терапии и значительно усиливаются, больной должен быть дополнительно обследован (3). Медикаменты, применяемые для лечения кислотного рефлюкса, должны включать антациды, препараты, улучшающие моторику, Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы. Рекомендуется изменение образа жизни до- или в процессе пробной медикаментозной терапии, хотя эффективность этого в лечении эзофагита не всегда приносит успех (8).
Революционную роль в лечении ГЭРБ сыграло появление ингибиторов протонной помпы, которые целенаправленно воздействуют на обкладочные клетки слизистой желудка и эффективно блокируют продукцию соляной кислоты. Максимальный эффект развивается, примерно, на 4-й день лечения за счет торможения функциональной активности обкладочных клеток. Так, подавление секреции соляной кислоты будет продолжаться на 4-5 день после окончания лечения. По этой причине перед проведением рН мониторинга больные должны прекращать терапию за 1 неделю.
При сравнении с Н2-гистамин блокаторами, ингибиторы протонной помпы более эффективны для лечения вторичных пищеводных изъязвлений вследствие заброса кислоты (23). Они относительно дороги, но хорошо переносятся больными. Среди побочных эффектов можно отметить головную боль, боли в животе и диарею. Длительная терапия может привести к развитию желудочных полипов, как правило, гиперпластических и не опасных в плане малигнизации.
При наличии моторно-эвакуаторных нарушений со стороны ВОПТ применяют прокинетики. Наиболее популярными на сегодняшний день являются мотилиум и координакс. Назначение этих препаратов улучшает двигательную и моторно-эвакуаторную функцию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти препараты противопоказаны при повышенной чувствительности к ним больного, механической непроходимости, желудочно-кишечных кровотечениях. Среди побочных эффектов при длительном приеме могут быть кишечные спазмы, гинекомастия, галакторреея, неврологические нарушения, аллергические реакции, экстрапирамидальные расстройства, нарушения функции печени (5).
Хирургическое лечение
Показания для хирургического лечения изменились после того, как появились ингибиторы протонной помпы. Конечно, больные с очевидным тяжелым поражением пищевода (язва, стриктура или пищевод Барретта) и неполным исчезновением симптомов ГЭРБ и рецидивом их считается, что у них оправдано оперативное лечение. Пациенты, у которых сохраняются симптомы в течение длительного времени или те, у кого симптомы прогрессируют, начиная с молодого возраста, изначально считается, что им показано оперативное вмешательство. У этих пациентов оперативное лечение рассматривается в качестве альтернативы медикаментозному или курортному лечению. Кроме того, имеется ряд больных, которые абсолютно резистентны к лечению ингибиторами протонной помпы. Они также должны рассматриваться, как пациенты, нуждающиеся в операции. В связи с высокой эффективностью медикаментозного снижения кислотопродукции желудка у больных ГЭРБ, больные с данной патологией должны быть детально обследованы и лечены с использованием малоинвазивных технологий. При выборе способа лечения необходимо учитывать стоимость лечения. Расчет стоимости применения ингибиторов протонной помпы и оперативного лечения на протяжении 10 лет показало, что медикаментозная терапии намного дороже, чем операция (6, 12). Считается, что больные с длительностью заболевания более 10 лет нуждаются в пожизненной терапии или в хирургическом лечении, которое может рассматриваться как метод выбора.
Среди методов хирургического лечения ГЭРБ наиболее популярным остается фундопликация, среди которых можно выделить 3 вида:
1. фундопликационная манжетка желудка охватывает пищевод на протяжении 360 град. (фундопликация по Ниссену, Розетти и др.);
2. неполная задняя фундопликация с охватом пищевода на 2400 (фундопликация по Toyne);
3. передняя гемифундопликация с охватом пищевода на 1800 (фундопликация по Дору) (3, 16, 24).
Однако эти и другие, более редко используемые оперативные вмешательства, сопровождаются довольно высоким процентом осложнений (1). Так, по данным Townsend et ol (24) осложнения после лапароскопических антирефлюксных операций, выполненных у 400 больных, наблюдались у 72 (17,25%). Рецидив ГЭРБ в отдаленном периоде отмечен от 6 до 10% (11, 23).
Эндоскопическая терапия
Недавно предложено несколько эндоскопических технологий для лечения ГЭРБ. Эти процедуры вызвали большой интерес, потому что каждая из них обещала быть менее инвазивной, чем фундопликация. Это технические попытки увеличить НПС путем наложения швов, использования радиочастотного коагулятора, введение инъекций полиметилметакрилата или биосовместимого полимера эутерикс. Ближайшие результаты применения этих методов вели к уменьшению симптомов ГЭРБ, однако пока отсутствуют данные в отдаленном периоде (7, 20, 25).
Анализ литературы свидетельствует о том, что ГЭРБ является широко распространенным заболеванием и лишь небольшая часть больных обращается к врачу за медицинской помощью («верхушка айсберга» по выражению D. Castelle). Учитывая полиморфозность клинической симптоматики и сложный этиопатогенез, диагноз ГЭРБ выставляется часто в поздние сроки. Отсутствуют четкие критерии, когда проводить медикаментозное, а когда приступить к оперативному лечению. Относительно высокий процент осложнений после фундопликаций диктует поиск менее травматичных и более результативных методов оперативного лечения.
Литература
1. Ануфриев А.М., Григорина-Рябова Т.В., Ефендиев В.М. Повторные операции после фундопликации по Ниссену // В кн.: Тез. Всес.конф. по хирургии пищевода. - Москва, 1983.
2. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (патогенез, диагностика, лечение) // Терапевтический архив. - 1996, №8. - С.71-75.
3. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Москва, 1999. - 189с.
4. Уткин В.В., Апинис Б.К. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Рига: Зинатне, 1976. - 176с.
5. Шептулин А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита // Новости медицины и фармации. - Яринвест Медикал, 1994, №4. - С.14-19.
6. Cadiere G.B., Himpens J., Rojon A. et ol: Laparascopic Nissen fundoplication: Laparoscopic technique and results // Hepatogаs-traenterology. 1997. - V.44. - P. 4-10.
7. Filipi C.J., Lehman G.A., Rothstein R.I et ol; Transoral flexible endoscopic suturing to treatment of GERD.: A multicenter trial// Gastrointest. Endosc. - 2001. - V 53. - P. 416-422.
8. Freston J.W: Long-term acid control and proton pump inhibitors: Interactions and safety issues in perspective // Am. J.Gastroenterol. - 1997. - V. 92. - P. 515-575.
9. Friedland GW: Progress in radiology: Historical review of the chаnging concepts of lower esophaqeal anatomy 430 B.C. - 1977 // AIR Am. J. Roentgenal. - 1978. - V. 131. - P. 373-378.
10. Galmiche J.P., Jonssens J. The pathophysiology of gastrooesophageal reflux disease. An averview Scand // J.Gastroenterol. Suppl. - 1996. - V. 211. - P. 7-18.
11. Hafstetter W.L., Peters J.H., De-Meester T. R et ol. Long-term autcome, of atireflux surgery in patients with Barrett`s esophagus// Am. Surg. - 2001. - V. 234. - P. 532-539.
12. Horgan S., Pellegrini C.A. Surgical treatmat of gastroesophageal reflux disease Sur // Clin. North. Am. - 1997. - V. 77. - P. 1063-1082.
13. Janssens J. Update on pathophysiology and management of GERD // Berlin, 1995. - 4-th GE week.
14. Mittal R.K., Balaban D.H. The esofagogastric junction // N. Engl J. Med. - 1997. - V. 336. - P. 924-932.
15. Ollaschlager B.K., Eubonks T.R. Mazonian N et ol. Laringoscopy and pharyngeal pH complementary in the diagnastic of gastroesophageal-laryngel reflux // J.Gastroitest. Surg. - 2002. - V. 6. - P. 189-199.
16. Oleynikov D., Eubonks T.R. Ollaschlager B.K. et ol. Total fundoplication is the operation of choice for patients with gastroesophageal reflux and defective peristalsis // Surg Endosc. - 2002. - V. 16. - P. 909-913.
17. Patti M.G., Dehas H.T., Pellegrini C.A. Clinical and functional characterization of high gastroesophageal reflux // Am. J.Surg. - 1993. - V. 1965. - P. 163-168.
18. Patti M.G., Goldberg H.I., Arcerito M. et. ol. Hiatal hernia size affects lower esophageal sphincter function, esophageal acid exposure, and the degree of mucasol injury // Am. J. Surg. - 1996. - V. 171. - P. 182-186.
19. Richter J.E. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. The rele of esophageal testing in diagnosis and management // Gastroenterol. Clin. North Am. 1996. - V. 25. - P. 75-102.
20. Rothstein RI, Pohl H., Grove M. et al: Edoscopic gastric plication for the tritment of GERD: Two year follow-up results // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - V. 96 (suppl. I). - p. 35.
21. Rowers S.P., Mettar S G., Smith C.D. et al: Clinical and histologic follow-up after antireflux surgery for Barret`s esophagus // J. Gastrointest. Surg. - 2002. - V. 6. - P. 532-539.
22. Schenk B.E., Kuiper E.J., Klinkenberg-Knol E.C. et ol: Omeprozole as diagnostic tool in gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. - 1997. - V. 92. - P. 1997 - 2000.
23. Spechler SJ, Lee E, Ahnen D. et ol: Long-tern outcome of medical and surgical therapies to gastroesophageal reflux disease Follow-up of a randomized, controlled trial // JAMA. - 2001. - V. 285. - P. 2331-2338.
24. Townsend M., Beauchamp D., Evers M., of ol. Textbook of Surgery. - 2004. - P. 1151-1171.
25. Triadafilopoulos G, DiBaise J.K., Nostront T.T. et al. The Stretta procedure fo the treatment of GERD: 6 and 12 month tollow-up of the U.S. open lobel trial // Gastrointest. Endosc. - 2002. - V. 55. - P. 149-156.
26. Vaeni M.F., Schroeder P.L., Richter J.E Reproducibility of proximal probe.