Геморрагический инсульт
Ведение
Инсульт -- острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии.
К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние, имеющие этиопатогенетические и клинические различия.
С учётом времени регрессии неврологического дефицита, особо выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения (неврологический дефицит регрессирует в течение 24 часов, в отличие от собственно инсульта) и малый инсульт (неврологический дефицит регрессирует в течение трёх недель после начала заболевания).
Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от заболеваний системы кровообращения после ишемической болезни сердца
1.Этиология
Основными этиологическими факторами геморрагического инсульта являются гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные артериальные и артерио-венозные аневризмы. Субдуральные и эпидуральные гематомы обычно имеют травматический генез. Реже причиной геморрагического инсульта могут быть геморрагические диатезы, применение антикоагулянтов, амилоидные ангиопатии, микозы, опухоль, энцефалиты.
Преимущественная локализация гематом:большие полушария головного мозга(около90%паренхиматозных кровоизлияний), в 10% случаев выявляется поражение ствола головного мозга или мозжечка. В большинстве случаев отмечается разрыв сосуда, значительно реже -- диапедезные кровоизлияния.
Эмоции и стресс. Без эмоций жизнь невозможна, но, к сожалению, порой отрицательные эмоции начинают преобладать над положительными и стресс становится хроническим. А любой стресс у любого человека вызывает повышение числа сердечных сокращений и артериального давления, что увеличивает нагрузку на сердце. Далее следует изменение структуры сосудов и возникновение атеросклероза. Во время стресса резко увеличивается и склонность сосудов к спазмам, повышается свертываемость крови, что влечет за собой тромбозы и нарушение кровообращения. И если у здорового человека стресс только способствует развитию болезни, то у больного он приводит к инфаркту или инсульту.
2.Эпидемиология
этиологический артериальный кровообращение
Инсульт в настоящее время становится основной социально-медицинской проблемой неврологии.
Ежегодно в мире церебральный инсульт переносят около 6 млн человек, а в России более 450 тыс., то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян развивается это заболевание. В крупных мегаполисах России количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сутки.
Инсульт в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации населения. Инвалидами становятся 70--80% выживших после инсульта, причём примерно 20--30% из них нуждаются в постоянном постороннем уходе.
В Российской Федерации тяжёлой инвалидности у перенёсших инсульт способствуют малое количество экстренно госпитализированных больных (не превышают 15--30%), отсутствие палат интенсивной терапии в неврологических отделениях многих стационаров. Недостаточно учитывается необходимость активной реабилитации больных (в реабилитационные отделения и центры переводятся лишь 15--20% перенёсших инсульт).
Летальность у больных с инсультами во многом зависит от условий лечения в остром периоде. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 35%. В стационарах летальность составляет 24%, а у лечившихся дома -- 43% (Виленский Б. С., 1995). В течение года умирает около 50% больных.
В целом инсульт занимает второе место среди причин смерти (после острых заболеваний сердца), причём смертность у мужчин выше, чем у женщин. В начале XXI века в России отмечена тенденция к снижению ежегодной смертности вследствие инсульта, однако в других странах (в США и Западной Европе) она более существенна в связи с активным лечением артериальной гипертензии и снижением потребления продуктов с высоким содержанием холестерина
3.Патогенез
Различают 2 основных механизма геморрагического инсульта: рексисний (то есть кровоизлияние вследсвии разрыва сосуда) и диапедезный (кровоизлияние в результате просачивания плазмы крови при повышенной проницаемости сосудистой стенки).
Рексисный механизм является основным приблизительно в 80 % случаев кровоизлияния, диапедезный - в 20 % случаев.
В патогенезе геморрагического инсульта (ГИ) наибольшее значение имеет артериальная гипертензия. Гипертоническая болезнь приводить к вираженным анатомическим изменениям в сосудах мозга от субэндотелиальной серозной инфильтрации, которая сопровождается периваскулярной трансудацией до фибринозно-гиалинозной дегенерации. В результате этих изменений в артериальных стенках может возникать расслаивающая аневризма, которая при разрыве становится основной причиной кровоизлияния. Разрыв врожденных аневризм (а, в, а/в) также часто приводит к оболочечным кровоизлияниям в молодом возрасте при нормальном AД.
Ангиодистония и повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к просачиванию плазмы крови, периваскулярному отеку и диапедезному кровоизлиянию. Мелкие периваскулярные кровоизлияния соединяясь образуют очаг геморрачичекого просачивания. Этот механизм является основным при кровоизлияниях в результате заболеваний крови, при соматических заболеваниях, которые сопровождаются геморагическим диатезом, при уремии.
4.Причины геморагического инсульта
Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу могут провоцировать множество факторов, основные из которых перечислены ниже.
· Аневризмы сосудов мозга.
· Изменения сосудистой стенки (воспалительные, атеросклеротические, травматические).
· Повышенное артериальное давление.
· Заболевания крови.
· Интоксикации.
· Поражение печени с нарушением синтеза факторов свертывания крови.
· Физическое или психоэмоциональное перенапряжение.
· Назначение больших доз антиагрегантов, антикоагулянтов, фибринолитиков.
· Опухоль мозга.
Атеросклероз сосуда за счет повреждения его стенки.
· Черепно-мозговые травмы.
Факторами, предрасполагающими к развитию геморрагического инсульта, являются:
· злоупотребление алкоголем, наркомания, курение;
· отягощенная наследственность;
· сахарный диабет;
· ожирение.
Все перечисленные причины приводят к увеличению проницаемости сосудистой стенки, а повышенное артериальное давление создает дополнительную нагрузку на эндотелий с развитием аневризмы (выпячивания стенки). Истонченная стенка прорывается, кровь выходит из сосуда через образовавшееся отверстие -- так происходит кровоизлияние.
5.Клиника
Инсульт поражает трудоспособное население и является главной причиной его инвалидизации.
Несмотря на современный уровень медицины, смертность от инсульта в первый месяц составляет около 80%. Это угрожающая цифра. И только 20% выживших пациентов способны вернуться к прежней бытовой и трудовой активности. Болезнь молодеет из года в год, возрастает и частотность.
Вся эта статистика должна призвать людей быть внимательнее к своему здоровью и самочувствию близких. При появлении определенных симптомов необходимо срочно обращаться за профессиональной помощью к врачам. Ведь раннее начало лечения дает возможность предотвратить появление стойких нарушений со стороны центральной нервной системы и выявить заболевание в самом его начале.
Проявления геморрагического инсульта зависят от органа-мишени, пораженного гипертонической болезнью (сетчатка глаза, сердце, головной мозг, почки). Итак, следует обратить внимание на следующие симптомы:
· общая слабость;
· невозможность надуть щеки;
· асимметрия улыбки;
· нарушение письма;
· нарушение речи;
· расстройство глотания;
· расстройство тазовых функций;
· онемение конечности/ей;
· нарушение чувствительности в конечностях;
· учащенное дыхание;
· повышение артериального давления;
· головная боль, головокружение;
· нечеткое зрение, двоение в глазах;
· дезориентация в пространстве, времени и собственной личности;
· рвота;
· судорожный синдром;
· появление патологических рефлексов;
· потеря сознания.
Основную опасность представляет риск развития отека мозга, который приводит к летальному исходу. Самым тревожным периодом считается первая неделя от начала заболевания. Это очень острый момент, в который пациенту необходим постоянный контроль жизненно важных показателей. Несмотря ни на что реабилитационные мероприятия следует начинать с первых часов заболевания. Статистические данные говорят о том, что при начале лечения до 6 часов от момента появления первых симптомов заболевания удается избежать возникновения необратимых изменений со стороны головного мозга.
6.Осложнения
Эти состояния могут возникнуть в любом периоде ОНМК и являются опасностью наступления смерти больного:
· прорыв крови в желудочковую систему мозга;
· отек мозга;
· нарушение работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
· развитие окклюзионной гидроцефалии;
· сепсис;
· застойные пневмонии;
· пролежни;
· тромбоз и тромбоэмболия.
7.Течение болезни
Состояние больных с кровоизлиянием в мозг очень тяжелое, отмечается высокая летальность, которая колеблется по данным разных авторов от 70 до 95 %. До 40-45 % больных умирают в первые сутки, остальные - на 3-5 сутки.
Причиной смерти является сдавление мозгового ствола в связи с отеком мозга и массивный прорыв крови в желудочковую систему с поражением жизненно важных центров.
При благоприятном течении больные выходят из коматозного состояния, постепенно сознание восстанавливается, появляются рефлексы, регрессируют общемозговые симптом, больные начинают глотать и позже постепенно восстанавливаются движения, чувствительность, речь.
8.Диагностика
Если контакт с пациентом не нарушен, врач начинает диагностику с опроса больного или его родственников. В ходе беседы доктор узнает о проявлениях заболевания и времени его начала, а также знакомится с анамнезом, историей жизни.
После опроса следует осмотр, проверка чувствительности и патологических рефлексов, измерение артериального давления, пульса и частоты дыхательных движений, температуры.
Далее проводится клинико-лабораторное (общий и биохимический анализы крови, показатели коагулограммы) и инструментальное (МРТ, КТ головного мозга, ЭКГ, УЗИ сосудов, ангиография, люмбальная пункция с исследованием состава ликвора, ЭЭГ, рентгенография черепа) обследование больного. После проведенных манипуляций осуществляется дифференциальная диагностика на наличие других заболеваний и выставляется клинический диагноз с осложнениями и сопутствующими патологиями (при наличии).
9.Лечение
Лечение положением
Важно уметь правильно укладывать больного, так как это позволяет минимизировать риск развития осложнений и облегчить пациенту дальнейшее восстановление. Необходимо создавать в парализованных конечностях условия для оттока крови и лимфы, с этой целью пораженные руки и ноги укладываются на подушки. Обратите внимание: стопа не должна упираться в спинку кровати, в кисти не нужно ничего вкладывать. Это может привести к развитию спастического синдрома, трудно поддающегося коррекции. При положении пациента на боку необходимо следить за тем, чтобы парализованные конечности не были придавлены весом пациента и не находились ниже уровня тела больного для избежания возникновения отека конечностей с паретичной стороны.
10.Ортезотерапия
С первый часов от начала заболевания необходимо использовать специальные приспособления для формирования физиологического положения парализованных конечностей больного. Коленный, голеностопный, лучезапястный ортезы надеваются на пациента по специальной схеме с плавным увеличением времени терапии.
11.Кинезитерапия
этиологический артериальный кровообращение
Лечебная гимнастика в пассивном режиме разрешается при отсутствии у пациента острого тромбоза и проводится инструктором или врачом ЛФК. Как правило, при отсутствии противопоказаний начинать гимнастику в щадящем режиме можно с первых суток начала заболевания.
При стабилизации состояния пациента с геморрагическим инсультом и отсутствии ряда противопоказаний на 5-7 сутки больного можно присаживать в кровати с опущенными на пол конечностями.