диетическое питание не требуется.
Первые симптомы появляются в первые 2-3-4 дня жизни ребенка:
нарушение печеночной функции, иктеричность кожных покровов, нарушение коагуляционной функции с кровоточивостью из мест уколов, рвота, диарея,
гипотрофия, позже двусторонняя катаракта. Нарастает неврологическая симптоматика: судорожный синдром, гипотония. Летальный исход возможен вследствие печеночной или почечной недостаточности, развивается асцит. У 10% детей возможно развитие сепсиса. Характерно прогрессирование заболевания при приеме молока и смесей.
При отсутствии лечения развиваются необратимые изменения: задержка нервно-психического развития, атаксия, тремор, дисфункция гонад,
нарушение пубертатного развития. Степень выраженности неврологических и эндокринологических отклонений зависит от уровня фермента.
Заболевание характеризуется быстрым развитием катаракты, которая может носить обратимый характер даже в первые недели жизни ребенка.
Галактоземия, связанная с дефицитом уридин-дифосфат-галактозо-4-
эпимеразы
Описаны две формы:
-генерализованная с тяжелой клинической картиной заболевания;
-доброкачественная периферическая, при которой наблюдается только изменение формы эритроцитов.
В клинике, как правило, отсутствуют неврологические и психические нарушения, поражение печени и почек. Иногда встречаются позднее развитие катаракты, в 7-9 лет, а также у женщин наблюдается аменорея,
гипогонадизм, атрофия яичников.
Диагностика
Определение уровня галактозы в крови (норма у доношенных новорожденных – до 8,0 мг/дл, у недоношенных – до 6,8 мг/дл), определение
активности фермента (положительный тест - GALT ≤ 2,4) и поиск генных
мутаций.
Лечение Диетотерапия с устранением из пищи лактозы. В течение всей жизни
назначается безлактозная диета с уменьшением галактозы. Запрещены молочные продукты, бобовые, соя и соевое молоко, молодой картофель,
какао, шоколад, печень. Разрешены мясо, рыба, птица, яйцо, различные крупы и овощи, соки, сахар, джем, мед.
При риске рождения больного ребенка во время беременности ограничивается употребление молочных продуктов матерью, так как ферменты метаболизма галактозы в норме функционируют в печени плода с
10-ой недели гестации.
Примеры безлактозных, низколактозных смесей: Мамекс безлактозный,
Нутрилон низколактозный, АЛ-110, Бебелак-ФЛ, Портаген, Нутримилк низколактозный, Хумана ЛП.
Контроль лечения проводится пробой Бенедикта с мочой, уровень галактозы в крови.
Прогноз
Эффект от проведения строгой диеты не всегда достигает желаемых результатов, так как у пациентов происходит усиление эндогенного синтеза галактозы.
Адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия надпочечников) –
группа аутосомно-рецессивных заболеваний, обусловленных генетически детерминированными дефектами биосинтеза стероидных гормонов.
Популяционная частота
Частота в мире составляет от 1:15 000 новорожденных.
Этиология, патогенез
В зависимости от ферментативного блока выделяют 5 типов АГС (см.
табл.3). В более чем 90% случаев определяется тип 3, или синдром Дебре Фибигера, недостаточность 21-гидроксилазы. Ген стероидной 21-
гидроксилазы (CYP21) клонирован и картирован на коротком плече хромосомы 6 в HLA-комплексе.
|
|
|
Таблица 3. |
|
|
|
Типы адреногенитального синдрома |
||
|
|
|
|
|
Тип |
Локус |
Фермент |
Частота |
|
|
|
|
|
|
Тип 1 |
8p11.2 |
Недостаточность 20, |
В Европе редко, чаще в |
|
|
|
22-десмолазы |
Японии и Южной Корее |
|
|
|
|
|
|
Тип 2 |
1p13.1 |
3-бета- |
редко |
|
|
|
стероиддегидрогеназа |
|
|
|
|
|
|
|
Тип 3 |
6p21.3 |
21-гидроксилаза |
1 : 5.000 – 15.000 |
|
|
|
|
|
|
Тип 4 |
8q24.3 |
11-бета-гидроксилаза |
1 : 100.000 |
|
|
|
|
|
|
Тип 5 |
10q24.3 |
17-альфа-гидроксилаза |
редко |
|
|
|
|
|
|
|
8q21 |
18-гидроксилаза |
редко |
|
|
|
(дефицит |
|
|
|
|
альдостерона) |
|
|
|
|
|
|
|
Для всех типов характерно схожие проявления, так как гормоны коры надпочечников снижены, гипоталамо-гипофизарная система выделяет АКТГ для увеличения продукции кортизона. Это ведет к гиперплазии коры надпочечников и каскаду синтеза гормонов коры надпочечников до имеющегося ферментного блока. Происходит увеличение образования стероидов, которые не переходят ни в кортизол, ни в альдостерон, а
переходят по альтернативным путям до андрогенных гормонов. В результате возникает вирилизация. Нарушение синтеза альдостерона вызывает недостаточное действие минералокортикоидов, и, соответственно, к
синдрому потери солей (натрий).
Клиника
Для АДГ с дефицитом 21-гидроксилазы выделены следующие формы:
1.Сольтеряющая;
2.Простая вирильная;
3. Неклассическая с поздним началом.
При сольтеряющей форме, которая наблюдается в 75% случаев,
превалирует надпочечниковая недостаточность с синдромом потери соли.
Характерны признаки вирилизации, которые обнаруживаются при рождении и усиливаются постнатально: гипертрофия клитора, у мальчиков пигментирована мошонка, возможно увеличение полового члена, ранее оволосение лобка и др. В более поздние периоды развиваются угревая сыпь,
недостаточное развитие грудных желез, нарушения менструального цикла и бесплодие. Отмечается ускорение физического развития, но ядра окостенения формируются рано и дети останавливаются в росте. В период новорожденности, чаще на 3-й неделе жизни могут быть жизнеугрожающие кризы с гипонатриемией, гиперкалиемической дегидратацией, ацидозом.
При простой вирильной форме отсутствуют кризы потери соли.
Неклассическая форма отличается поздней манифестацией, в клинической картине доминирует нарушение полового развития. Эта форма имеет высокую частоту: она выявляется у 9% женщин с вирилизацией и у 7% детей с преждевременным половым развитием.
При остальных типах клиническая картина сходная.
Диагностика
Неонатальный скрининг основывается на определении повышения уровня
17-гидроксипрогестерона (17-OHP) с помощью иммуноферментного анализа. В норме у доношенных детей показатель 17-OHP до 30 нмоль/л, у
недоношенных - до 60-100 нмоль/л. На втором этапе скрининга осуществляется также определение концентрации электролитов крови
(натрий, калий), андрогенов и их метаболитов. У больных АГС увеличено содержание АКТГ в крови. Идентификация мутаций CYP21 в тестах Гатри в настоящее время внедряется в качестве 2 этапа скрининга.
Лечение
В зависимости от формы применяются глюко-, минералокортикоиды,
половые гормоны. При сольтеряющей форме в рацион питания детей
дополнительно вводят хлористый натрий (1-3 г в сут). Осуществляется хирургическая коррекция наружных половых органов.
Прогноз
При адекватно подобранной терапии осложнения отсутствуют,
наблюдается нормальное половое развитие, репродуктивная функция не нарушена.
1.Какие болезни человека относятся к генным?
2.Какое количество генных болезней известно в настоящее время?
3.Перечислите точки приложения действия мутантного гена на клеточном уровне.
4.Недостаток, какого фермента обуславливает развитие классической формы фенилкетонурии?
5.Перечислите ранние симптомы у детей больных фенилкетонурией.
6.Какой метод используется при неонатальном скрининге на фенилкетонурию?
7.Опишите современные подходы в лечении больных с врожденным гипотиреозом.
8.Назовите клинические формы муковисцидоза.
9.В каких случаях проводится потовая проба при исследовании детей на муковисцидоз?
10.Перечислите типы галактоземии.
Неонатальный скрининг – массовое обследование новорожденных детей,
для выявления наиболее распространенных врожденных заболеваний,
связанных с нарушением обмена веществ и изменением гормонального статуса.