Материал: Гипертоническая болезнь II ст. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

Гипертоническая болезнь II ст. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

Министерство общего и профессионального образования

Российской Федерации

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева

Медицинский факультет

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой - профессор Александровский А.А.

История болезни

Выполнил: Гуляев Игорь Игоревич

студент 501 "Б" группы дневного

отделения медицинского факультета

Проверил: Гриневская Юлия Ивановна

к.м.н., доцент кафедры

госпитальной терапии

Саранск, 2000

1. Официальные данные

1. ФИО: Масянина Зинаида Матвеевна.

2. Возраст: 51 год (14.08.1949 г.р.).

3. Место работы: АО "Лисма".

4. Профессия: контролер ОТК.

5. Домашний адрес: г. Саранск, ул. Энгельса, д. 50, кв. 18.

6. Дата поступления: 25.08.2000 г.

7. Кем направлен и как доставлен: МСЧ "Орбита" в плановом порядке.

8. Диагноз при направлении: Гипертоническая болезнь II ст.

9. Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь II ст. НК I.

10. Диагноз клинический:

·   основной: Гипертоническая болезнь II А ст.;

·   осложнения основного заболевания: НК I;

·   сопутствующая патология: Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

. Жалобы больной

. Жалобы при поступлении: на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, повышение артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. Возникновение указанных жалоб больная связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией.

. Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе на расстояние до 500 метров.

3. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Больна в течение 6 лет, с 1994 г., когда впервые стали появляться жалобы на головную боль преимущественно в затылочной области сжимающего характера, головокружение, шум в ушах. При измерении артериального давления его значение составляло 130-140/80-90 мм.рт.ст. при привычном ранее уровне артериального давления 120/80 мм.рт.ст. Развитие заболевания больная связать с чем-либо затрудняется. По рекомендации участкового терапевта проводила лечебные мероприятия, такие, как соблюдение диеты, нормализация режима работы, ограничение, по мере возможности, стрессовых ситуаций, прием на ночь настойки валерианы. Указанные меры позволяли поддерживать артериальное давление стабильным на уровне 120-130/80-85 мм.рт.ст. в течение 4 лет с редкими повышениями артериального давления до 140/90 мм.рт.ст. в связи со стрессовыми ситуациями. С 1998 года отмечает снижение эффекта стабилизации артериального давления данными средствами. Постепенно в период времени с 1998 по 2000 гг. стали появляться жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке, общую слабость. Артериальное давление постепенно увеличивалось до 180-190/90-110 мм.рт.ст. без наступления периодического снижения до прежнего уровня. По назначению участкового терапевта при повышении давления больная применяла атенолол (0,1) по 1 таблетке 2 р/д, что позволяло нормализовать уровень артериального давления. В связи с ухудшением состояния, повышением артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. и наличием жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, больная в плановом порядке 25.08.2000 г. была госпитализирована в 12 отделение 4 ГКБ для проведения планового обследования и лечения.

. Анамнез жизни больной (Anamnesis vitae)

Больная Масянина Зинаида Матвеевна родилась 14.08.1949 г. в деревне Кулдым Ст. Шайговского района в семье крестьян единственным ребенком в семье. Мать: Абрамова Мария Павловна, умерла в 1990 г. в возрасте 73 лет. Отец: Абрамов Матвей Филиппович, умер в 1994 году в возрасте 79 лет.

Зачатие и внутриутробный период: возраст матери и возраст отца 22 и 24 года соответственно. Сведениями о беременности матери, течении родов не располагает.

Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставала. Ясли, детский сад не посещала, воспитывалась бабушкой, родителями. Школу посещала до 10 класса.

Работать начала с 15 лет. Работала в колхозе разнорабочей. Работа нравилась, с коллективом и начальством нашла общий язык, не конфликтовала. Участие в общественной работе не принимала.

В 1974 г. закончила техникум и устроилась на работу на предприятие СЛЗ на должность контролера ОТК. Профессиональные вредности не воздействовали.

В 1975 г. вышла замуж. От брака имеет сына 1977 г.р.; сын здоров и в настоящее время проживает с родителями.

Половое развитие и половая жизнь: половое развитие соответствовало и соответствует возрасту. Гинекологический анамнез: беременность и роды протекали без особенностей. Половую жизнь начала в 26 лет после замужества. В состоянии характера изменений не было. Сексуальные конфликты отрицает. К мужу относилась хорошо.

В настоящее время проживает в г. Саранске с семьей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания, хронический пиелонефрит (в течение 4 лет). Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затрудняется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает.

Наследственность: у отца и матери больной отмечалось повышение артериального давления.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства не проводились. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование - апрель 2000 г. - без патологии.

. Данные объективного обследования больной (Status praesens)

гипертоническая болезнь хронический пиелонефрит

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание повышенное. Рост 170 см., вес 68 кг.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Имеет место слабо выраженная пигментация кожных покровов на сгибах конечностей и вокруг рта.

Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит слабо, толщина 1,3 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безболезненны, смещаемы.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус сохранен, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила умеренная.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.

Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность и эластичность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца визуально не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок разлитой, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, повышенного наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушенны, правильные, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях. На обеих нижних конечностях АД = 200/130 мм.рт.ст.

Варикозного расширения вен, трофических язв нет.

Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный.

Вставных зубов нет, зубы санированы. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски. Миндалины обычного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.

Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается.

Перитонеальные симптомы отрицательны.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., очень вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.