Материал: Гипертоническая болезнь II ст. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на 2 см. ниже края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглён.

Селезенку пропальпировать не удалось.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез - 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

Нервная система: сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы - преимущественно холерик. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен, но иногда наблюдается бессонница старческого типа. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах возрастных норм. Состояние зрения в норме.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

Половая сфера. Гинеколог: анамнез без особенностей. Жалоб нет. При обследовании патология не определяется.

. Предварительный диагноз

Гипертоническая болезнь II А ст. НК I.

Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими состояниями:

·   артериальная гипертензия почечного генеза;

·   коарктация аорты;

·   эндокринная артериальная гипертензия.

. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на сахар

4. Анализ крови на RW и ВИЧ

5. Анализ кала на яйца глистов

6. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, общий билирубин, мочевина, креатинин.

7. Проба Зимницкого

8. Проба Нечипоренко

9. Проба Реберга

10. Гликемический профиль

11. Исследование глазного дна

12. ЭКГ

13. Эхокардиография

14. Рентгенография органов грудной клетки

15. УЗИ почек

16. Компьютерная томография головного мозга

17. Артериография

18. Рентгенография позвоночника

19. Определение Na и К плазмы крови

20. Анализ мочи на 17-кетостероиды

21. Спирография

. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

► Общий анализ крови (от 25.08.2000):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*1012 /л;

Лейкоциты - 5,3*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Общий анализ мочи (от 25.08.2000):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 25.08.2000):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Анализ крови на RW и ВИЧ (от 25.08.2000):- отрицательный;

ВИЧ - отрицательный.

► Анализ кала на яйца глистов (от 25.08.2000):

          Яйца глистов не обнаружены.

► Биохимический анализ крови (от 25.08.2000):

          общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

          А/Г > 1;

          холестерин - 5,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 45 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Проба Нечипоренко (от 26.08.2000):

лейкоциты - 1100;

эритроциты - 440;

гиалиновые цилиндры - 12.

Заключение: отклонения от нормы нет.

► Проба Зимницкого (от 26.08.2000):

Заключение: дневной диурез преобладает над ночным, концентрационная способность почек сохранена.

► Проба Реберга (от 28.08.2000):

клубочковая фильтрация - 90 мл/мин;

канальцевая реабсорбция - 99 %.

Заключение: отклонений по пробе Реберга нет.

► Исследование глазного дна (от 28.08.2000):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► ЭКГ (от 28.08.2000):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

► Эхокардиография (от 28.08.2000):

левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);

диастола - 1,3 (норма - 1,0);

движение - противофазное;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо не уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия.

► УЗИ почек (от 28.08.2000):

Контуры почек ровные, четкие, паренхима однородная. Чашечно-лоханочная система без патологии. Конкрементов нет.

► Na-K плазмы (от 27.08.2000):плазмы - 135 ммоль/л;

К плазмы - 3,5 ммоль/л.

Заключение: электролитный состав в норме.

► Гликемический профиль (от 27.08.2000):

.00 - 4,5 ммоль/л;

.00 - 7,7 ммоль/л;

.00 - 6,2 ммоль/л;

.30 - 4,9 ммоль/л;

► 17-кетостероиды мочи (от 28.08.2000):

КС - 44,4 ммоль/сут.

Заключение: норма.

. Клинический диагноз

Диагноз клинический:

·   основной: Гипертоническая болезнь II А ст.;

·   осложнения основного заболевания: НК I;

·   сопутствующая патология: Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

. Обоснование клинического диагноза

Диагноз: Гипертоническая болезнь II А ст. НК I. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии выставлен на основании:

. Жалоб больной при поступлении: жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, повышение артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. Возникновение указанных жалоб больная связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией.

Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе на расстояние до 500 метров.

. Данных анамнеза настоящего заболевания: больна в течение 6 лет, с 1994 г., когда впервые стали появляться жалобы на головную боль преимущественно в затылочной области сжимающего характера, головокружение, шум в ушах. При измерении артериального давления его значение составляло 130-140/80-90 мм.рт.ст. при привычном ранее уровне артериального давления 120/80 мм.рт.ст. Развитие заболевания больная связать с чем-либо затрудняется. По рекомендации участкового терапевта проводила лечебные мероприятия, такие, как соблюдение диеты, нормализация режима работы, ограничение, по мере возможности, стрессовых ситуаций, прием на ночь настойки валерианы. Указанные меры позволяли поддерживать артериальное давление стабильным на уровне 120-130/80-85 мм.рт.ст. в течение 4 лет с редкими повышениями артериального давления до 140/90 мм.рт.ст. в связи со стрессовыми ситуациями. С 1998 года отмечает снижение эффекта стабилизации артериального давления данными средствами. Постепенно в период времени с 1998 по 2000 гг. стали появляться жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке, общую слабость. Артериальное давление постепенно увеличивалось до 180-190/90-110 мм.рт.ст. без наступления периодического снижения до прежнего уровня. По назначению участкового терапевта при повышении давления больная применяла атенолол (0,1) по 1 таблетке 2 р/д, что позволяло нормализовать уровень артериального давления. В связи с ухудшением состояния, повышением артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. и наличием жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, больная в плановом порядке 25.08.2000 г. была госпитализирована в 12 отделение 4 ГКБ для проведения планового обследования и лечения.

. Анамнеза жизни больной: профессиональные вредности не воздействовали. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания, хронический пиелонефрит. Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затрудняется. Вредные привычки отрицает. Наследственность: у отца и матери больной отмечалось повышение артериального давления. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства не проводились. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование - апрель 2000 г. - без патологии.

. Данных объективного обследования больной: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание повышенное. Рост 170 см., вес 68 кг. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит слабо, толщина 1,3 см. Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца визуально не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок разлитой, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, повышенного наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.