Материал: Гипертоническая болезнь II ст. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушенны, правильные, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях. На обеих нижних конечностях АД = 200/130 мм.рт.ст.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез - 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

. Результатов лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ мочи (от 25.08.2000):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 25.08.2000):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Биохимический анализ крови (от 25.08.2000):

          общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

          А/Г > 1;

          холестерин - 5,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Проба Нечипоренко (от 26.08.2000):

лейкоциты - 1100;

эритроциты - 440;

гиалиновые цилиндры - 12.

Заключение: отклонения от нормы нет.

► Проба Зимницкого (от 26.08.2000):

Заключение: дневной диурез преобладает над ночным, концентрационная способность почек сохранена.

► Проба Реберга (от 28.08.2000):

клубочковая фильтрация - 90 мл/мин;

канальцевая реабсорбция - 99 %.

Заключение: отклонений по пробе Реберга нет.

► Исследование глазного дна (от 28.08.2000):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► ЭКГ (от 28.08.2000):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

► Эхокардиография (от 28.08.2000):

левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);

диастола - 1,3 (норма - 1,0);

движение - противофазное;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо не уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия.

► УЗИ почек (от 28.08.2000):

Контуры почек ровные, четкие, паренхима однородная. Чашечно-лоханочная система без патологии. Конкрементов нет.

► Гликемический профиль (от 27.08.2000):

.00 - 4,5 ммоль/л;

.00 - 7,7 ммоль/л;

.00 - 6,2 ммоль/л;

.30 - 4,9 ммоль/л;

. Дифференциальный диагноз

Так как жалобы и симптомы заболевания у данного больного имеют сходство с симптомами при других патологических состояниях, то возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с целью верификации диагноза.

Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:

·   артериальная гипертензия почечного генеза;

·   коарктация аорты;

·   эндокринная артериальная гипертензия.

Артериальную гипертензию почечного генеза позволяют исключить следующие данные:

. Отсутствие жалоб у больной со стороны почек;

. Отсутствие связи между повышением артериального давления (с 1994 г.) и наличием почечной патологии (с 1996 г.) в анамнезе заболевания.

. Данные объективного исследования: область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез - 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.

. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ мочи (от 25.08.2000):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Биохимический анализ крови (от 25.08.2000):

          общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

          А/Г > 1;

          холестерин - 5,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 45 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Проба Нечипоренко (от 26.08.2000):

лейкоциты - 1100;

эритроциты - 440;

гиалиновые цилиндры - 12.

Заключение: отклонения от нормы нет.

► Проба Зимницкого (от 26.08.2000):

Заключение: дневной диурез преобладает над ночным, концентрационная способность почек сохранена.

► Проба Реберга (от 28.08.2000):

клубочковая фильтрация - 90 мл/мин;

канальцевая реабсорбция - 99 %.

Заключение: отклонений по пробе Реберга нет.

► УЗИ почек (от 28.08.2000):

Контуры почек ровные, четкие, паренхима однородная. Чашечно-лоханочная система без патологии. Конкрементов нет.

Коарктация аорты исключается, т.к. отсутствуют рентгенологические признаки последней при проведении флюорографического исследования в апреле 2000 г. и в виду того, что разность артериального давления на верхних и нижних конечностях соответствует норме (АД 180/100 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях; на обеих нижних конечностях АД = 200/130 мм.рт.ст.).

Артериальная гипертензия эндокринного генеза исключается отсутствием жалоб, характерных для эндокринопатий с повышением артериального давления, отсутствием заболеваний желез внутренней секреции в анамнезе, данными объективного обследования эндокринной системы и данными лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ крови (от 25.08.2000):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*1012 /л;

Лейкоциты - 5,3*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Анализ крови на сахар (от 25.08.2000):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Биохимический анализ крови (от 25.08.2000):

          общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

          А/Г > 1;

          холестерин - 5,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 45 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Проба Зимницкого (от 26.08.2000):

Заключение: дневной диурез преобладает над ночным, концентрационная способность почек сохранена.

► Проба Реберга (от 28.08.2000):

клубочковая фильтрация - 90 мл/мин;

канальцевая реабсорбция - 99 %.

Заключение: отклонений по пробе Реберга нет.

► Исследование глазного дна (от 28.08.2000):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► УЗИ почек (от 28.08.2000):

Контуры почек ровные, четкие, паренхима однородная. Чашечно-лоханочная система без патологии. Конкрементов нет.

► Na-K плазмы (от 27.08.2000):плазмы - 135 ммоль/л;

К плазмы - 3,5 ммоль/л.

Заключение: электролитный состав в норме.

► Гликемический профиль (от 27.08.2000):

.00 - 4,5 ммоль/л;

.00 - 7,7 ммоль/л;

.00 - 6,2 ммоль/л;

.30 - 4,9 ммоль/л;

► 17-кетостероиды мочи (от 28.08.2000):

КС - 44,4 ммоль/сут.

Заключение: норма.

Таким образом, подтверждается диагноз гипертонической болезни.

. Этиология и патогенез заболевания

Все артериальные гипертензии делятся на:

. Гипертоническая болезнь или эссенциальная гипертония. При этом повышение артериального давления - основной, иногда даже единственный симптом заболевания.

. Вторичная или симптоматическая гипертензия.

Соотношение между этими формами следующее:

% - гипертоническая болезнь;

% - симптоматические гипертензии (80% из них - почечные).

Гипертоническая болезнь возникает чаще всего в высокоразвитых странах и у людей с повышенными психоэмоциональными нагрузками, что является доказательством ведущей роли ЦНС в развитии гипертонической болезни. В Ленинграде в период блокады наблюдалось самое тяжелое течение ГБ.

Факторы, предрасполагающие к гипертонической болезни:

. Длительное психоэмоциональное напряжение и отрицательные эмоции - ведущие предрасполагающие факторы ГБ.

. Наследственный фактор: частота заболевания ГБ у наследственно предрасположенных лиц в 5-6 раз больше. В 1963 году было доказано, что ответственным за наследственность при ГБ является нарушение депонирование катехоламинов, в частности, норадреналина, что в свою очередь связано с нарушением соответствующей ферментативной системы.

. Алиментарный фактор: ожирение, курение, повышенное содержание поваренной соли в пище.

. С возрастом происходит увеличение заболеваемости ГБ. Пик ГБ наступает в климактерическом периоде, что объясняется снижением продукции прогестерона, что приводит к снижению натрий-диуретической активности.

. Нередки склеротические изменения в сосудах с ишемией центров гипоталамуса и дистрофическими изменениями в них, что нарушает нормальную центральную регуляцию кровообращения.

. ГБ также встречается у лиц с травмами головного мозга в анамнезе. В этом случае также, очевидно, имеют место нарушения в гипоталамусе.

. ГБ встречается чаще у лиц перенесших заболевания почек. При острых заболеваниях почек наблюдается повреждение и гибель почечной интерстиции. Следовательно снижается выработка кининов и простагландинов - естественных депрессорных систем организма.

. Длительная никотиновая интоксикация, гиподинамия, ожирение, хронический алкоголизм играют также определенную роль в этиологии ГБ.

Основные гемодинамические факторы:

. МОК - минутный объем кровообращения;

. ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов, зависящее от состояния артериол.

. Венозный тонус - венулы.

Система кровообращения включает:

. Сердце.

. Сосуды.

. Центральный нейрорегуляторный аппарат системы кровообращения.

МОК зависит от частоты и силы сердечных сокращений. ОПСС зависит от тонуса артериол. При повышении тонуса венул резко возрастает венозный возврат к сердцу, что также сказывается на минутном объеме. В норме при увеличении работы сердца МОК увеличивается в несколько раз, следовательно увеличивается систолическое давление крови, но в тоже время ОПСС снижается настолько, что на самом деле среднее гемодинамическое давление остается неизменным.

В настоящее время хорошо известны гемодинамические сдвиги АД при ГБ:

. В начальных стадиях увеличивается МОК или сердечный выброс. ОПСС не снижается, остается на прежнем уровне. Поэтому происходит увеличение АД. Такой тип изменения гемодинамики называется гиперкинетическим.