Осмотр лунки удаленного зуба дает указание на имеющуюся перфорацию дна верхнечелюстной пазухи лишь при больших дефектах, когда лунка зияет и кровяной сгусток в ней отсутствует. При осторожном зондировании лунки обнаруживается отсутствие костного дна ее, при этом не рекомендуется вводить глубоко инструмент, чтобы не увеличить размеры дефекта слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи и не инфицировать ее. То же самое относится и к диагностическому промыванию пазухи антисептическими растворами.Для диагностики перфорации верхнечелюстной пазухи важное значение имеет следующий прием: зажав пальцами нос больного, предлагаем осторожно выдыхать воздух, при этом воздух устремляется через естественное отверстие (ostium maxillae) в верхнечелюстную пазуху, и если есть перфорация дна последней, воздух, через нее проходит в полость рта. Это отмечается по характерному звуку, одновременно из лунки удаленного зуба вместе с кровью выходит воздух (пенистая кровь). Если края перфорированной слизистой оболочки пазухи успели между собой склеиться, этот симптом может не наблюдаться.Описанный диагностический прием имеет некоторое профи-лактическое значение, поскольку вместе с воздухом удаляются сгустки крови из верхнечелюстной пазухи, что исключает загнивание и инфицирование их. Пропускание воздуха в обратном направлении, т. е. из полости рта через сообщение в верхнечелюстную пазуху, осуществляемое надуванием щек, не рекомендуется, так как вместе с воздухом и слюной из полости рта в пазуху может проникнуть патогенная флора и обусловить ее воспаление.Согласно исследованиям Г. Б. Трошковой (1987), развитие перфоративного гайморита можно представить схематически так: 1) в первые 40 ч после удаления зуба и перфорации пазухи развивается отек слизистой оболочки (ОСО) без выраженной инфильтрации лейкоцитами; 2) в течение 3-14 суток: выраженный ОСО, преобладание нейтрофильной инфильтрации, на отдельных участках слизистой оболочки отсутствие эпителия, массивные наложения детрита; 3) в период от 2 недель до 2 месяцев: умеренный ОСО; собственный слой оболочки на отдельных участках представлен грануляционной тканью, в толще его, вокруг сосудов и протоков слизистых желез скопления клеточных элементов (преимущественно плазматических клеток с примесьюлейкоцитов); 4)в период от 2 до 4 месяцев: преобладает фиброз стромы, в отдельных участках очаговая инфильтрация нейтрофилами и плазматическими клетками; дефекты эпителиального пласта и участков переходного эпителия;
5)после 4 месяцев: фиброз стромы, участки трансформации мерцательного эпителия в плоский; в строме отдельные скопления нейтро-фильных лейкоцитов по типу микроабсцессов.При инфицировании верхнечелюстной пазухи через 2-3 дня развиваются типичные острые воспалительные явления, выражающиеся в появлении сильных болей в области верхней челюсти и половины головы с закладыванием соответствующего носового хода, отеком и гиперемией слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин, выделением гноя из носового хода и лунки удаленного зуба. Повышается температура тела до 38°, появляется общая слабость, бессоница, возникают отклонения от нормы в гемограмме и пр. На рентгенограмме отмечается интенсивное затемнение соответствующей верхнечелюстной пазухи. Внутриротовые рентгенограммы области удаленного зуба не всегда выявляют наличие перфорации верхнечелюстной пазухи вследствие наложения костной ткани других участков лицевого скелета и имеет лишь подсобное значение.Некоторые диагностические особенности имеют перфорации верхнечелюстной пазухи при наличии воспалительного процесса в ней. Это относится к одонтогенным формам, которые могут протекать остро или скрыто, приобретая с самого начала хроническое течение.При остром одонтогенном гайморите удаление зуба нередко сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. «Причинный зуб в этих случаях являлся как бы пробкой, закрывающей дно пазухи. Сообщение с ней обнаруживается сразу, из лунки обиль-новыделяется гной. Зондирование и промывание пазухи антисептическими растворами через лунку удаленного зуба не являются противопоказанными и часто служат лечебным мероприятием, при этом промывная жидкость выделяется в нос через естественное соустье. Отмечается также прохождение воздуха через лунку зуба из полости рта в нос и обратно.При наличии хронического гайморита из перфорационного отверстия в лунке удаленного зуба также большей частью выделяется гной. Зондирование и промывание пазухи пригодно как диагностическое средство. Иногда при зондировании ощущается вместо полости своеобразное сопротивление мягких тканей, что бывает характерным при наличии в верхнечелюстной пазухе полипозных разрастаний. Последние иногда закрывают место перфорации пазухи, создавая видимость отсутствия сообщения с полостью рта. Рентгенологическое обследование показывает затемнение соответствующей верхнечелюстной пазухи, контрастная рентгенограмма уточняет диагноз.
Контрастная рентгенография верхнечелюстных пазух производится с введением через перфорационное сообщение в пазуху контрастной массы (иодолипола). Чтобы последний не вытекал через дефект в полость рта, на время рентгенографии свищ тампонируют марлевым или ватным тампоном.Вскрытие верхнечелюстной пазухи в отдельных случаях сопровождается проникновением в нее удаляемого корня или даже зуба. В основном такое осложнение возникает вследствие погрешностей техники операции удаления зуба. В результате наступает инфицирование бывшей до этого здоровой пазухи.В заблуждение могут ввести случаи, когда при удалении зуба образуется сообщение не с верхнечелюстной пазухой, а с околокорневой кистой, оттеснившей пазуху. Из лунки начинает выделяться опалесцирующая жидкость с кристаллами холестерина, которые легко определяются на глаз. При нагноившейся кисте выделяется гной. Зондирование полости кисты, когда она достигает больших размеров за счет оттеснения верхнечелюстной пазухи, значение для дифференциального диагноза не имеет. При про- мывании кисты, если нет других повреждений ее оболочки, жидкость не проникает в полость носа. Прокол верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход в случаях, когда киста оттесняет верхнечелюстную пазуху в сторону носовой стенки, может повести к диагностической ошибке, так как игла, прокалывая одновременно и прилегающую к стенке пазухи оболочку кисты, попадают в кистозную полость. Промывная жидкость при этом будет выделяться через отверстие на месте лунки удаленного зуба в полость рта, как и при перфорации Дна пазухи.Диагностическое значение имеют рентгенограммы верхнечелюстной пазухи во фронтальной и боковой проекциях, а также внутриротовые. На рентгенограмме во фронтальной проекции обнаруживается купол кисты, в той или иной мере оттеснившей дно верхнечелюстной пазухи. Если граница между ними не ясна, производится рентгенография с предварительным введением контрастного вещества (иодолипола) через перфорационное отверстие в лунке удаленного зуба или прокол носовой стенки пазухи в нижнем носовом ходе. Это позволяет четко дифференцировать не только кисту от верхнечелюстной пазухи, но и определить состояние слизистой оболочки пазухи, что имеет важное значение в выборе метода последующего лечения.На внутриротовой рентгенограмме четкая светлая линия, обращенная выпуклостью книзу, соответствует границе дна верхнечелюстной пазухи, околокорневая киста, наоборот, отграничивается линией, обращенной выпуклостью кверху.
Лечение перфорации дна верхнечелюстной пазухи, возникшей в результате удаления зуба, стоит в тесной связи с состоянием самой пазухи. Если вскрытие последней произошло у лиц без признаков патологического состояния ее, то задача врача состоит не только в устранении перфорации, но и предупреждении развития воспаления верхнечелюстной пазухи. В этих случаях необходимо заботиться о сохранении образовавшегося в лунке удаленного зуба кровяного сгустка и предупредить механическое повреждение или инфицирование его. В нижнюю треть лунки (вход в лунку) вводится небольшая полоска иодоформной марли, чтобы не мешать выполнению верхнего отдела кровяным сгустком. Обычно тампон, пропитанный кровью, хорошо удерживается в устье лунки без фиксации, если же выпадает, то укрепляется либо путем наложения узловатых швов (из кетгута, шелка) на десну вестибулярной и небной стороны лунки, либо проволочной лигатурой, в виде восьмерки охватывающей два соседние зуба по краям дефекта. Тампон следует держать в лунке не менее 6-7 дней, когда наступает частичная организация кровяного сгустка и появляются грануляции. Ранняя смена его может привести к травме и инфицированию сгустка и способствовать образованию сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта.В ряде случаев, когда тампон фиксировать не удается, показано изготовление из пластмассы седловидной защитной пластинки на альвеолярный отросток в области дефекта, который с помощью кламмеров укрепляется на соседних зубах. При пользовании седловидной пластинкой разобщается верхнечелюстная пазуха от полости рта, что способствует заживлению перфорации дна пазухи.Пластическое закрытие перфорационного отверстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показано в следующих случаях: 1) при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свищевого хода на месте прободения верхнечелюстной пазухи без явлений гайморита;2) при хроническом неполипозном гайморите, сопровождающемся только утолщением слизистой оболочки пазухи (что определяется рентгенографией с применением контрастного вещества); 3) при отсутствии изменений функциональной мобильности холодовых рецепторов кожи скуловой области.Иногда возможно провести пластическое закрытие образовавшегося отверстия. Наиболее простым и доступным методом является сближение лоскутов, образованных рассечением десны по обоим краям лунки в небную и щечную сторону. При небольшом натяжении лоскутов можно снять выступающие участки альвеолы и соединить швами края лоскутов. Однако чаще требуется удаление значительной части кости альвеолы, что ведет к увеличению размеров дефекта и является отрицательным моментом.
Индивидуально по показаниям проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития воспалительного процесса в пазухе. Назначают прием внутрь сульфаниламидов или антибиотиков по общепринятой схеме, введение в носовой ход в виде капель сосудосуживающих средств (3% раствор гидрохлорида эфедрина и др.) для лучшего оттока экссудата и кровяных сгустков из перфорированной верхнечелюстной пазухи, физиотерапевтические методы - УВЧ, соллюкс и пр.Если перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникла при грубом удалении зуба с разрывом десны, внедрением осколков зуба или кости в окружающие мягкие ткани или пазуху, лечение необходимо проводить по принципу щадящей хирургической обработки раны с удалением инородных тел, иссечением нежизнеспособных, размозженных участков десны. В этом случае более целесообразно пластическое закрытие отверстия. Операцию лучше проводить в стационарных условиях и сочетать с ревизией верхнечелюстной пазухи под контролем рентгенограммы. Операция проводится либо в тот же день, когда возникла перфорация пазухи, либо через определенный срок, когда отечные ткани придут к норме, иначе имеется опасность расхождения швов с рецидивом перфорации. Одновременно проводятся выше указанные мероприятия, направленные на профилактику, воспаления верхнечелюстной пазухи.При наличии острого или скрыто протекающего хронического гайморита уместно промывать пазуху через перфорационное отверстие из шприца с помощью изогнутой тупой иглы раствором фурацилина (1:5000), риванола (1:2000) и др., а затем ввести раствор антибиотиков (линкомицин, цефазолин). Промывание проводится до получения чистых промывных вод ежедневно или через день. Для улучшения оттока скопившегося экссудата из верхнечелюстной пазухи в носовой ход закапывают сосудосуживающие средства. Такое лечение иногда приводит к ликвидации острых воспалительных процессов в пазухе. При отсутствии выделений из пазухи лунка зуба начинает гранулировать и через 10-15 дней перфорация может самостоятельно закрыться.При попадании корня зуба в верхнечелюстную пазуху более правильным является удаление его, не ожидая вспышки воспалительного процесса, поскольку корень представляет собой не только очаг инфекции, но и инородное тело, которое через более или менее продолжительный срок приведет к изменениям слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Попытка удалить протолкнутый корень через лунку зуба обычно не приводит к положительным результатам, так как производится вслепую и ведет лишь к увеличению размеров перфорации и дополнительному инфицированию пазухи.