Показания к хирургическому лечению.
Абсолютными показаниями являются такие, когда отказ от операции угрожает жизни больного.
К ним относятся:
перфорация язвы;
профузное продолжающееся кровотечение;
декомпенсированный стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки;
малигнизация язвы.
Относительные показания к операции определяются в тех случаях, когда надежды на успех консервативной терапии минимальны, но в данный момент непосредственной угрозы для жизни больного нет.
К ним относятся:
пенетрация язвы;
неоднократно повторяющиеся кровотечения;
каллезная язва;
суб- и компенсированный стеноз привратника;
рецидивы язвы после ушивания перфорации;
безуспешность консервативной терапии язвы желудка в течение 3 мес и язвы двенадцатиперстной кишки в течение 2 лет с частыми обострениями заболевания;
язвенная болезнь с непрерывным типом кислотной продукции и декомпенсированной рН антрального отдела.
Выполнение операций по относительным показаниям, когда имеется возможность хорошего обследования больного и полноценной предоперационной подготовки, уменьшает число тяжелых осложнений и улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. Выбор способа хирургического лечения должен быть индивидуальным, с учетом возраста больного, тяжести язвенных осложнений и сопутствующих заболеваний.
Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Виды операций (виды резекций и ваготомий).
Язва двенадцатиперстной кишки (лат. ulcus duodeni)— язва, возникающая в результате действия кислоты и пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки у людей с повышенной чувствительностью.
мечевидного отростка и за грудиной, которые могут ошибочно приниматься за стенокардию.
Для язвы двенадца¬типерстной кишки характерны голодные, поздние (через 1,5-2 ч после еды) и ночные боли. Происхождение их связано с возникновением в это время алиментарной гипогли¬кемии, которая является мощным раздражителем ядер блуждающего нерва и стимуля¬тором кислой желудочной секреции. В этих случаях еда, особенно прием сладкого чая, повышает содержание сахара в крови, и боль исчезает. При язве двенадцатиперстной кишки обострение заболевания носит строго сезонный характер (весной и осенью), боли локализуются выше и правее пупка («северо-западнее пупка»)
При пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу или в печеночно-дуоде-нальную связку боли часто приобретают опоясывающий характер или иррадиируют по ходу правого диафрагмального нерва. В тех случаях, когда язва двенадцатиперст¬ной кишки сочетается с язвой желудка, клиническая картина приобретает признаки обоих заболеваний при язве двенадцатиперстной кишки больные стараются чаще есть, что¬бы утолить голодные и ночные боли, вслед¬ствие чего многие из них не только не ху¬деют, но нередко даже полнеют.
Существует несколько основных схем операций ваготомии:
стволовая ваготомия, при которой пересекаются стволы блуждающего нерва над диафрагмой до их разветвления, что приводит к денервации всех органов брюшной полости; основной недостаток стволовой ваготомии — пересечение печеночной и чревной ветвей блуждающих нервов лишает печень, поджелудочную железу и кишечник парасимпатической иннервации, следствием чего наступает «постваготомический синдром»
селективная ваготомия, при которой пересекаются все желудочные ветви блуждающего нерва, идущие к желудку, при этом сохраняются ветви, идущие к печени и солнечному сплетению; селективная ваготомия выполняется ниже пищеводного отверстия диафрагмы
селективная проксимальная ваготомия, при которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к верхним отделам желудка; этот вариант ваготомии считается в настоящее время наиболее предпочтительным, так как он дает возможность сохранить максимально форму и функции желудка.
Каллезная язва отличается большой величиной (до 2-3 см) и глубиной. Края такой язвы уплотнены вследствие развития в них грубой соединительной ткани, вокруг язвы образуется плотный воспалительный инфильтрат, напоминающий злокачественное образование (ulcus tumor).
Слизистая оболочка в области язвы утолщена и вследствие гиперплазии желез имеет шагреневый вид, хорошо заметно радиальное расположение около язвы складок слизистой оболочки. Дно омозолелой язвы часто сращено с прилежащим органом (печень, поджелудочная железа и др.), или соседний орган сам служит дном, или язва углубляется в ткань органа. В последнем случае язвы называются пенетри-рующими. Иногда на дне каллезной язвы может находиться кровеносный сосуд, являющийся источником кровотечения. Застарелые долго не заживающие язвы желудка в 20% озлокачествляются.
Особым упорством течения с резко выраженным болевым синдромом отличаются язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, пенетрирующие в соседние органы. Такое осложнение наблюдается у 8-10% больных язвенной болезнью. Эти язвы, проникая в ткань другого органа, плохо поддаются рубцеванию, вызывают нередко упорное и массивное кровотечение, а также другие осложнения, в частности, перфорируют в желчные протоки и желчный пузырь. Диагностика пенетрирующих язв бывает трудной. Только в двух случаях можно с уверенностью говорить о пенетрации язвы: в случаях, когда рентгенолог обнаруживает очень глубокую нишу, явно превышающую толщину стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, и при перфорации язвы в желчные пути. В этом последнем случае на обзорном рентгеновском снимке будет виден газ в желчных протоках, который может в них проникнуть только при наличии сообщения с желудочно-кишечным трактом
Перфорация (perforatio — пробурав-ливание) стенки желудка и двенадцатиперстной кишки на месте язвенного дефекта — осложнение язвенной болезни и острых гастродуоденальных язв.
У лиц молодого возраста язва двенадцатиперстной кишки перфорирует значи-тельно чаще, чем язва желудка, у пожилых людей преобладает прободение язв желуд¬ка. Это осложнение наступает при различной локализации язв, но наиболее часто при их расположении на передней стенке.
Различают три вида перфорации язв:
в свободную брюшную полость;
прикрытую;
атипичную.
Такое разделение имеет важное значение, так как позволяет выделить особенно¬сти клинической симптоматики этого осложнения.
Перфорация в свободную брюшную полость встречается чаще всего и сопровожда¬ется истечением в полость брюшины желудочно-кишечного содержимого, которое является сильным раздражителем рецепторов брюшины. Его нередко сравнивают с кислотным ожогом брюшины. При внезапном излиянии желудочного сока в организ¬ме Характеризуя динамику развития заболевания, Н. Н. Самарин (1952) выделил три стадии. Первую стадию он назвал стадией шока. С наступлением «паралича» чувствительных окончаний нервов париетальной брюшины начинается вторая ста¬дия — эйфории, или мнимого благополучия, а в дальнейшем и третья стадия — разлитого перитонита.
Прикрытая перфорация встречается значительно реже и составляет менее 7% (В. Н. Репин с соавт,, 1999). Прободное отверстие может прикрыться соседними органами (сальником, долей печени и др.), иногда кусочком пищи. Такая ситуация при благоприятных условиях может разрешиться ограничением патологического процесса с исходом на выздоровление.
В редких случаях атипичной перфорации прободение происходит в той части СТенки полого органа, где отсутствует брюшинный покров (между листками малого сальника, забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки). В этих случаях как пра¬вило, образуется воспалительный инфильтрат с исходом в абсцесс или флегмону за-брюшинной клетчатки. При проникновении значительного количества воздуха может развиться эмфизема тканей.
Ваготомия может выполняться как с помощью механического рассечения нерва хирургическим инструментом, так и медикаментозно-термическим способом, при котором разрушение ветвей блуждающих нервов происходит за счет комбинации медикаментозного (например, спиртоновокаиновой гиперионной смеси) и электротермического (электрокоагуляция) воздействия (Е.А. Баранов).
Ваготомия может сопутствовать другим операциям, например, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомия выполняют с дренированием желудка, при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита селективная проксимальная ваготомия применяется совместно с операции фундопликации (О.С. Васнёв, К.В. Пучков и др.).
В настоящее время ваготомия выполняется не только традиционным, открытым способом, но и лапароскопическим. «Золотым» стандартом в неотложной хирургии является стволовая ваготомия, которую доступно выполнить лапароскопическим способом, а дренирующую желудок операцию с ликвидацией осложнения заболевания из местного минилапаротомного доступа (А.И. Михалев).
Недостатки ваготомии, как метода лечения язвенной болезни
У некоторых больных, несмотря на ваготомию, секреция кислоты и пепсина через некоторое время восстанавливаются, как следствие, язвенная болезнь рецидивирует. Примерно у 4 % оперированных наблюдаются серьезные моторно-эвакуаторные нарушения функции желудка и развивающаяся в тяжелой форме диарея, что иногда даже требует дополнительного операционного вмешательства.
У некоторых пациентов после стволовой ваготомии через 2-3 года обнаруживаются камни в желчном пузыре.
При втором варианте резекции желудка (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.
Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.
Клиника и диагностика. У многих больных прободению язвы предшествует так называемый предперфоративный период, характеризующийся обострением язвенной болезни. За 3-4 дня, иногда и больше (2-3 недели), усиливаются боли в эпигастрии и диспептические явления (тошнота, рвота, изжога). Перфорация в этих случаях проис¬ходит на фоне клинически манифестированного обострения язвенной болезни. Иногда перфорация происходит при отсутствии ярких симптомов и даже при бессимптомном течении заболевания.
При прободении язвы в свободную брюшную полость клиническая картина весьма характерна.
Болевой синдром в этих случаях отличается резкой интенсивностью, доводящей иногда больного до шока, который сопровождается появлением характерных призна¬ков: резкой «кинжальной» боли в эпигастрии, «доскообразного» напряжения мышц живота. В это время больной занимает неподвижное вынужденное положение с подтя¬нутыми к животу коленями. Лицо принимает страдальческое выражение, может от¬мечаться акроцианоз, поверхностное дыхание, живот в дыхании не участвует, язык сухой. Пульс замедлен, артериальное давление снижено.
В дальнейшем, по мере распространения излившегося в брюшную полость желу¬дочно-кишечного содержимого, характер боли и ее локализация меняются. В течение 5-6 ч с момента перфорации интенсивность боли уменьшается, напряжение мышц передней брюшной стенки снижается. Самочувствие больного улучшается, иногда он становится несколько эйфоричен и воспринимает это улучшение как благоприятный перелом в течении болезни. Наступает период мнимого благополучия.
Наиболее часто излившееся содержимое перемещается по правому флангу брюш¬ной полости, боль смещается в правое подреберье, правую подвздошную область, но может ощущаться и по всему животу. От раздражения излившимся содержимьш окончаний даафрагмального нерва нередко появляется иррадиация болей в правое
надодечье под правую лопатку. Достоверным свидетельством перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является наличие в брюшной полости свободного газа. Наиболее надежно он может быть обнаружен при рентгенологическом исследовании. Начинаться оно должно с производства обзорной рентгенограммы живота в том положении больного, в котором он доставлен в рентгеновский кабинет. Свободный газ в брюшной полости располагается в наиболее высоких отделах живота. При исследовании в вертикальном положении больного газ определяется под диафрагмой в виде светлого серпа. Если исследование производится в горизонтальном положении пациента, то следует применять методику латерографии: в положении на спине газ будет выявляться под передней брюшной стенкой, в положении на боку — на противоположной стороне. Оптимальной являет¬ся латерография на левом боку, что позволяет получать более четкое изображение даже небольшого количества свободного газа, скапливающегося между печенью и боковой стенкой живота. В противоположность этому при латерографии на правом боку могут возникнуть трудности в дифференциации свободного газа в брюшной поло¬сти с газом в просвете нисходящей кишки. Рентгенограммы после изменения положе¬ния тела больного следует выполнять с интервалом не менее 10 мин, чтобы газ в полном объеме успел переместиться в другой отдел брюшной полости. Наличие спаек в ней может обусловить скопление газа в нетипичных местах. Когда помимо воздуха в брюш¬ной полости имеется еще и жидкость, то могут определяться горизонтальные уровни. Если на рентгенограммах удается обнаружить газ внутрибрюшинной локализа¬ции, то рентгенологическое исследование на этом может быть закончено.
Прикрытая перфорация привносит свою особенность в клиническую картину заболевания. Она заключается в том, что возникший острый болевой синдром обры¬вается. Резчайшие боли прекращаются, напряжение мышц передней брюшной стен¬ки и симптомы раздражения брюшины становятся менее выраженными или имеют локальный характер. Они могут быть установлены в эпигастральной области или ближе к правому подреберью. В это время в остальных отделах живот остается мягким, безболезненным. Из-за малого количества поступившего в брюшную по¬лость газа или отсутствия его печеночная тупость может быть сохранена. Прикры¬тая перфорация в этих случаях часто не распознается и рассматривается как обо¬стрение язвенной болезни.
Атипичная перфорация клинически тоже проявляется внезапно возникшими и уменьшающимися по интенсивности в последующем болями. Локализация боли в эпигастральной области, типичная иррадиация — в спину. Свободный газ в брюшной полости отсутствует, но бывает распространенная крепитация, выявляемая при паль¬пации передней стенки живота или груди. Заболевание развивается относительно медленно при наличии стойкого болевого синдрома. Клинико-лабораторные данные характерны для формирующегося абсцесса брюшной полости или забрюшинной флег¬моны. Диагностика этого вида перфорации очень трудна.
Дифференциальный диагноз перфоративной язвы наиболее часто проводят с уже упоминавшимся острым аппендицитом и острым холециститом, а также с острым панкреатитом, инфарктом миокарда (эпигастральная форма) и нижнедолевой плев¬ропневмонией.Хирургическое лечение. В лечении перфоративной язвы желудка и двенадцати¬перстной кишки основным методом является оперативный. Операция, как правило, Должна осуществляться в экстренном порядке. Чем раньше установлен диагноз и поизведена операция, тем лучше прогноз на выздоровление больного. Поэтому на Догоспитальном этапе наиболее важной задачей является организация немедленной госпитализации больного в хирургический стационар. Перед транспортировкой боль¬ного вводят в желудок зонд и без промывания удаляют содержимое. Несмотря на выраженный бол«3 синдром, противопоказано введение наркотических препаратов,которые могут исказить клиническую картину заболевания и дезориентировать хи¬рурга. Объем лечебных мероприятий должен быть ограничен коррекцией нарушения жизненно важных функций, которая проводится одновременно с транспортировкой больного в стационар.
Диагноз перфоративной язвы в свободную брюшную полость следует считать абсо¬лютным показанием к неотложной операции.
При прикрытом прободении хирурги поступают по-разному. Одни в силу суще¬ствующих трудностей диагностики и прогнозирования течения такой формы перфо¬рации при установлении и даже по подозрению на нее считают необходимым срочно оперировать.
Консервативный способ лечения (метод Тейлора) применим в крайне редких слу¬чаях — категорического отказа больного от операции или при невозможности выпол¬нения вмешательства в силу технических условий. Лечение основано на постоянной аспирации желудочного содержимого через зонд, введении в желудок антибиотиков, адекватной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Осуществляется па¬рентеральное питание, назначаются препараты, снижающие секрецию желудочного сока, проводится местная гипотермия (холод на живот). Такое лечение длится 7-10 дней. Перед удалением зонда из желудка рекомендуется провести рентгенологи¬ческое исследование с использованием водорастворимого контрастирующего вещества для исключения затекания его за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Этот метод в исключительных ситуациях дает надежду на выздоровление.
Основная цель хирургического лечения — спасение жизни больного. Поэтому оперативное вмешательство может быть минимальным и заключается в ушивании перфоративного отверстия. Однако выбор вида и объема вмешательства зависит от общего состояния больного, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний, вре¬мени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита и опыта хирур¬га. Эти основные условия определяют возможность выполнения патогенетически обо¬снованных радикальных операций. В настоящее время в качестве радикальных операций применяются резекция желудка и ваготомия в сочетании с дренирующими желудок вмешательствами.
Предоперационная подготовка включает лечебные мероприятия, направленные
на коррекцию нарушений жизненно важных функций организма.
Обезболивание общее.
Хирургическая тактика. Ушивание перфорационного отверстия производится
без иссечения и с иссечением язвы. В настоящее время накапливается опыт выпол¬
нения таких операций с помощью эндовидеохирургии (лапароскопически).Показаниями к ушиванию является терминальная фаза разлитого перитонита, острая язва молодых людей без предшествующего язвенного анамнеза, тяжелые со¬путствующие заболевания, препятствующие расширению объема оперативного вме¬шательства, отсутствие необходимого опыта хирурга.
Необходимость применения патогенетически обоснованных операций диктуется высоким риском рецидива заболевания после простого ушивания язвы. Считается, что не менее 70% оперированных больных продолжают страдать язвенной болезнью. Резекция желудка показана больным с хронической, особенно каллезной, язвой желудка или вызывающей подозрение на ее малингнизацию, при отсутствии перито¬нита в первые 6 ч с момента перфорации. Некоторые хирурги считают резекцию желудка оправданной при осложненных одновременно перфорацией и кровотечением,
Ваготомия с иссечением или ушиванием перфоративной язвы и пилоропластикой или гастродуоденостомией выполняется у больных с локализацией язвы в двенадца¬типерстной кишке также при условии отсутствия фибринозно-гнойного перитонита в первые 6 ч с момента перфорации. Предпочтение отдается стволовой поддиафраг-мальной ваготомии как более простому и надежному оперативному вмешательству.