Анамнез позволяет поставить правильный диагноз ИБС при классическом приступе болей в 90% случаев.
Электрокардиография – диагноз достоверен при выявлении острых очаговых, ишемических и рубцовых изменений миокарда. Но при стенокардии может быть и нормальная ЭКГ. Ишемия миокарда проявляется депрессией конечной части желудочкового комплекса – ST смещается на 1 мм и более, горизонтально, выпукло, косо-восходяще. Зубец Т может быть снижен, уплощен. При спонтанной стенокардии в момент приступа могут быть подъемы ST до формы инфарктной “ крыши “.
Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток проводится в условиях повседневной жизни больного, обычно в отведениях V2-5. Расшифровка ЭКГ производится с помощью компьютера. Метод информативен для выявления спонтанной стенокардии. Больной ведет почасовой дневник о своих занятиях, что потом сопоставляется с даннымим ЭКГ.
При отсутствии изменений ЭКГ в покое применяют пробы с физической нагрузкой и фармакологические пробы.
Велоэргометрическая проба (ВЭМ) проводится по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок. Показания к ВЭМ:
атипичный болевой синдром,
нехарактерные для ишемии миокарда изменения на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а также у молодых мужчин с предварительным диагнозом ИБС,
отсутствие изменений на ЭКГ при подозрении на ИБС.
Начинают с нагрузки 150 кгм/мин. и продолжают в течение 3 – 4 минут на каждой ступени до прекращения пробы. Ориентируются по субмаксимальной ЧСС, которая должна быть равной 75% от максимальной частоты ЧСС по возрасту.
Противопоказания к ВЭМ:
инфаркт миокарда ранее 3 недель;
нестабильная стенокардия;
нарушения мозгового кровообращения;
тромбофлебиты и тромбоэмболические осложнения;
ХСН–ПБ–Ш ст.;
клапанный стеноз устья аорты;
АД более 230/130 мм рт. ст.;
аневризма аорты, сердца;
тяжелые нарушения ритма;
полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Показания к прекращению пробы:
приступ стенокардии;
падение АД на 25%;
подьем АД до 220/130 мм рт.ст.;
мозговые симптомы.
Если у больного достигается субмаксимальная ЧСС без клинических и ЭКГ признаков ишемии, проба отрицательна. Она положительна, если в момент нагрузки появляется приступ стенокардии, снижается АД, наблюдается снижение или подъем ST на 1 мм и более.
5.При невозможности проведения ВЭМ проводится чрезпищеводная электрическая стимуляция предсердий (ЧПЭС) с помощью электрокардиостимулятора и пищеводного биполярного электрода. Навязывают ритм 100 импульсов в минуту и чаще до появления признаков ишемии.
6.Проба с велоэргометрином – внутривенно вводится 0,05 мг препарата, а через 5–6 минут еще 0,1–0,15– 0,2 мг. Проба считается положительной, если в момент проведения пробы возникает приступ стенокардии со смещением ST более 1 мм
7. Холодовая проба – после 15–20 минут горизонтального положения больной опускает руку в ванночку с холодной водой со льдом до середины предплечья. Через 5 минут снимают ЭКГ. Последние две пробы применяют для диагностики стенокардии Принцметалла.
8.Проба с курантилом основана на индуцировании синдрома обкрадывания – после внутривенного введения препарата появляется приступ стенокардии.
9.Рентгеноконтрастная коронарография проводится обычно не для диагностики ИБС, а для выбора метода лечения – консервативного или хирургического (аортокоронарное шунтирование или баллонная ангиопластика). Катетер вводится через бедренную или плечевую артерию.
10.Эхокардиография может установить локальное нарушение сократимости (гипокинез) в момент приступа, но уловить это трудно, поэтому проводят Эхо КГ с нагрузкой – стресс-Эхо КГ (при введении допамина в вену и др.).
11.Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование сердца с талием) при ИБС выявляет дефекты наполнения участков миокарда со сниженным кровоснабжением, “холодное пятно” может появиться лишь при нагрузке.
12.Радионуклидная
вентрикулография
применяется для выявления аневризм
сердца.
13. Позитронная эмиссионная томография определяет “спящий миокард”
со стенокардией как синдромом при аортальных пороках сердца;
с системными заболеваниями (узелковый периартериит);
с миокардитами (коронарииты);
с расслаивающей аневризмой аорты;
с остеохондрозом;
с кардиомиопатиями.
Устранение факторов риска ИБС. Диета с ограничением У, преобладанием ненасыщенных жиров, достаточным количеством Б и витаминов
Дозированная физическая нагрузка
Купирование и профилактика приступов стенокардии
Основные группы лекарственных препаратов:
Нитраты
β- блокаторы
Антагонисты кальция
Метаболические ЛС
Дезагреганты
Противосклеротические ЛС
ЛС для профилактики и лечения ХСН
Оказывают венодилатирующий эффект, что уменьшает преднагрузку миокарда
Уменьшают работу сердца и потребность миокарда в кислороде
Устраняют спазм коронарных артерий
Являются “донорами” окиси азота – эндотелиального расслабляющего фактора
Купирование приступа стенокардии проводится приемом нитроглицерина 0,5 мг в табл. под язык или нитроминта в аэрозоле.
Профилактика приступов стенокардии:
- изосорбита динитрат (нитросорбид, кардикет, изокет, изомак) в табл. по 10-20 мг за 20-30 минут до нагрузки 3-4 раза в день
- изосорбита мононитрат (эфокс, мономак, моночинкве) – по 40 мг 2-3 раза в день или по 50 мг 1 раз утром
- таблетки депо-нитроглицерина (сустак 6,4 мг, нитронг 6,5 мг, нитрогранулонг 5,9 мг – 2-3 раза в день) – мало эффективны
При прогрессирующей стенокардии с выраженым болевым синдромом нитраты (нитроглицерин, изокет) вводятся внутривенно капельно, как при инфаркте миокарда!
Побочные действия нитратов: головная боль, снижение АД
2. β- блокаторы:
Уменьшают эффект катехоламинов, что снижает ЧСС, АД
Уменьшают работу сердца и потребность миокарда в кислороде
Оказывают антиаритмический эффект
Достоверно улучшают прогноз больных с ИБС (в отличие от нитратов и антагонистов кальция)
Неселективные β-блокаторы:
-пропранолол (обзидан, анаприлин) – по 10-40 мг 3-4 раза в сутки
-надолол (коргард) – по 40-240 мг 1 раз в сутки
-соталол (соталекс) по 40 мг 3 раза в сутки
Побочное действие: бронхоспазм
Селективные β-блокаторы:
-метопролол (эгилок) по 50-100 мг 2 раза в сутки
-небиволол(небилет) по 5 мг 1 раз в сутки – имеет дополнительное вазодилатирующее действие за счет высвобождения окиси азота из эндотелия сосудов)
-бисопролол (конкор) по 5-10 мг 1 раз в сутки
-карведилол по 25-50 мг 2 раза в сутки – оказывает гипотензивный эффект за счет блокады и α- рецепторов
Противопоказания для применения β-блокаторов:
СН IIБ-III ст.
брадикардия менее 50 ЧСС в мин.
слабость синусового узла
с осторожностью применяют при сахарном диабете
Помнить о синдроме отмены!
расширяют периферические артериолы, что снижает постнагрузку
расширяют коронарные артерии, купируют вазоспастическую стенокардию покоя
уменьшают потребность миокарда в кислороде
оказывают противоаритмический эффект (группа верапамила)
-нифедипин-ретард (коринфар, адалат, кардипин) – по 20 мг 1-2 раза в сутки
-амлодипин (калчек, норваск, нормодипин) по 5-10 мг 1 раз в сутки
-верапамил-ретард по 80-120 мг 1-2 раза в сутки (при аритмиях)
дилтиазем-ретард (кардил) по 90-180 мг 1-2 раза в сутки
4. Метаболические средства:
-триметазидин (предуктал) – 70 мг в сутки не менее 2-3 месяцев (действует на уровне митохондрий)
-рибоксин, кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат – мало эффективны
-препараты калия( панангин, аспаркам) внутрь или в/в в виде поляризующей смеси
-милдронат - по 0,25 г 3 раза в сутки 3-4 дня, затем 2 раза в неделю в той же дозе в течение 1-1,5 месяцев
Антиоксиданты (витамин Е, коэнзим Q)
5.Дезагреганты:
-аспирин – 0,1-0,3 г в сутки ежедневно, лучше аспирин-кардио неопределенно долго
-курантил 25 мг 3 раза в день, но может вызвать синдром обкрадывания!
-клопидогрел 75 мг внутрь 1 раз в сутки неопределенно долго
6. Противосклеротические средства:
Наиболее эффективны – статины (ловастатин, симвастатин (вазилип), флювастатин, аторвастатин) по 10-20 мг однократно вечером
7. Средства для профилактики и лечения ХСН:
Ингибиторы АПФ (при перенесенном ИМ, АГ, ХСН)
Мочегонные (арифон, индап, гипотиазид)
8.Хирургическое лечение:
Балонная дилатация и стентирование коронарных артерий
Чрезкожная ангиопластика
Аортокоронарное шунтирование ( при фракции выброса менее 30%, при поражении ствола левой венечной артерии, трехсосудистом поражении с дисфункцией левого желудочка)
Летальность 1-4% при АКШ, возможны ИМ, рестенозы
Профилактика ИБС:
Устранение факторов риска
Прекращение курения
Снижение массы тела
Повышение физической активности
Рациональное питание
Медикаментозные средства
Умеренность в алкоголе